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Commentaire : Un cas entier et général sur l’item 86, qui a pour but de faire un rappel sur les différents germes, les stratégies diagnostiques et les stratégies thérapeutiques, de l’hospitalisation à l’antibiothérapie. De 2004 à 2011, les pneumonies ne sont jamais tombées aux ECN (la BPCO est tombée une fois). Accrochez-vous pour comprendre ce cas : il est finalement assez simple et ouvert, et il devrait vous aider à ne pas vous mélanger les pinceaux le jour J entre bronchite, pneumonie, communautaire, gravité, ambulatoire, atypique… et autres joyeusetés.
Sources :
– Powerpoint de Mathilde Carré, mars 2011
– Mise au point sur l’antibiothérapie dans les infections respiratoires basses de l’adulte : pneumonie aiguë communautaire, exacerbations de Bronchopneumopathie Chronique Obstructive (AFSSAPS et SPILF 2010)
– E. Pilly, maladies infectieuses et tropicales, 2010 (22ème édition)
– Mise au point : antibiothérapie dans les infections respiratoires basses de l’adulte : pneumonie aiguë communautaire, exacerbations de Bronchopneumopathie Chronique Obstructive (AFSSAPS et SPILF 2010)
– Pneumologie, 6ème éd. COLLection MEDecine, Sergio Salmeron
– Prise en charge de la BPCO (société de pneumologie de langue française mise à jour 2009)
– Bulletin épidémiologique hebdomadaire 2011
Items :
– 76 – Vaccinations. Bases immunologiques, indications, efficacité, complications
– 86 – Infections broncho-pulmonaires du nourrisson, de l’enfant et de l’adulte
– 173 – Prescription et surveillance des antibiotiques
– 227 – Bronchopneumopathie chronique obstructive
1/ Quel diagnostic suspectez-vous ? Justifier. Sur quel(s) critère(s) décidez-vous d’introduire une antibiothérapie ? (15 points)
| Exacerbation Aiguë de BPCO (EABPCO) / Bronchite aiguë sur BPCO | 4 |
| Terrain : | NC |
| BPCO connue | 1 |
| Anamnèse (bronchite aiguë) : acutisation des symptômes respiratoires | |
| Toux | NC |
| Productive / Expectorations | NC |
| Fièvre modérée / Syndrome infectieux | NC |
| Dyspnée / Aggravation de la dyspnée | NC |
| Auscultation pulmonaire sans bruits surajoutés | NC |
| Différentiel (pneumonie) : | |
| Absence de foyer radiologique | 1 |
| PAS DE POINT SI « DECOMPENSATION DE BPCO » (= EABPCO MENACANT LE PRONOSTIC VITAL) | |
| D’origine bactérienne probable (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila) : | NC |
| Critères modifiés d’Anthonisen | 2 |
| 2 critères majeurs ou 1 critère majeur + 1 critère mineur | NC |
| Critères majeurs : | |
| Aggravation de la dyspnée / Baisse de la tolérance à l’effort | 2 |
| Augmentation de la purulence des expectorations | 2 |
| Augmentation du volume des expectorations | NC |
| Critères mineurs : | |
| Infection des voies aériennes supérieures dans les 5 derniers jours / rhume récent | 1 |
| Fièvre sans cause apparente | 1 |
| Augmentation de la fréquence respiratoire ou cardiaque de 20% | NC |
| Aggravation de la toux | 1 |
| Augmentation des sifflements | NC |
| ☼ L’EABPCO est un facteur aggravant le cours évolutif de la BPCO. Les causes sont variées : virale, bactérienne, pollution (SO2, NO2, ozone, particules), embolie pulmonaire plus rarement (ne justifiant pas une recherche systématique)… ☼ | |
| ☼ Autres complications de la BPCO : insuffisance respiratoire chronique, emphysème centrolobulaire (et pneumothorax), insuffisance cardiaque droite, fibrillation auriculaire ☼ |
2/ Que pensez-vous de l’antibiothérapie proposée par le médecin traitant ? Justifier. Est-elle active sur le Pneumocoque de Sensibilité Diminuée à la Pénicilline (PSDP) ? (10 points)
| Antibiothérapie adaptée / indiquée | 5 |
| Dyspnée d’effort (VEMS non donné dans le texte) | 1 |
| ET | |
| Expectoration purulente verdâtre | 1 |
| ☼ Même en absence des EFR, on peut estimer le VEMS du patient entre 30% et 50% chez ce patient compte tenu de son traitement incluant un bronchodilatateur à longue durée d’action et un corticostéroïde inhalé (stade III), sans oxygénothérapie longue durée (stade IV) ☼ | |
| NON / Inactive sur le PSDP | 3 |
| Céphalosporine de troisième génération orale, réservée aux infections non sévères : | NC |
| Spectre élargi sur les Bacilles Gram Négatif et diminué sur les Cocci Gram Positif par rapport aux C1G, C2G et pénicilline A (amoxicilline) | NC |
| Mauvaises performances pharmacocinétiques avec faible disponibilité (absorption digestive saturable) | NC |
3/ Interprétez la radiographie de thorax de face. (10 points)
| Radiographie de thorax de face | NC |
| Opacité | 1 |
| Mal systématisée | NC |
| Du lobe inférieur droit (pas de signe de la silhouette) | 2 |
| Avec bronchogramme aérique | 2 |
| Non rétractile | 1 |
| Conclusion : syndrome alvéolaire | 4 |
4/ Quel diagnostic suspectez-vous maintenant ? Justifier. Quel score d’utilisation simple vous permet d’évaluer la nécessité ou non d’une hospitalisation ? Décrivez-le. (20 points)
| Pneumonie aiguë communautaire lobaire inférieure droite de l’adulte | 4 |
| Bactérienne, insuffisamment traitée par C3G orale | NC |
| PAS DE POINT SI OUBLI COMMUNAUTAIRE | |
| Terrain : | |
| BPCO (troubles de ventilation, corticostéroïdes inhalés) | 1 |
| Anamnèse : | |
| Expectorations purulentes | 1 |
| Syndrome infectieux (fièvre) | 1 |
| Clinique : crépitants | 1 |
| Radiographie : foyer / syndrome alvéolaire | 1 |
| Différentiel (pneumonie aiguë nosocomiale) : milieu extra-hospitalier | NC |
| Score simplifié CRB65 | 2 |
| Confusion / Troubles neurologiques | 2 |
| Respiratory rate > 30/min / Fréquence respiratoire haute / Tachypnée | 2 |
| Blood pressure TAS < 90 mmHg, TAD < 60 mmHg / Hypotension artérielle / Troubles hémodynamiques | 2 |
| > 65 ans | 2 |
| Si « SCORE DE FINE » | 2 |
| ☼ Hospitalisation si au moins 1 critère parmi 4 ☼ |
5/ Y a-t-il des arguments pour un germe atypique dans cette observation ? Justifier. (10 points)
| NON | 3 |
| Arguments pour le Pneumocoque / Streptococcus pneumoniae | |
| Terrain : âge > 65 ans (atypique : jeune < 40 ans) | NC |
| Symptômes ORL (rhume) | 1 |
| Début brutal | 2 |
| Pas de signes extra-respiratoires | 2 |
| Pas de syndrome interstitiel / Syndrome alvéolaire (classiquement pneumopathie franche lobaire aiguë PFLA) | 1 |
| Pas de voyage récent | 1 |
| Légionella pneumophila (ANTIGENURIE, SEROLOGIE) | |
| Terrain : alcoolo-tabagisme, immunodépression | NC |
| Contamination hydro-aérique (climatisation, voyage récent) | NC |
| Début progressif, fièvre élevée (40°C), AEG rapide avec hospitalisation en USI/réanimation souvent nécessaire | NC |
| Signes extra-respiratoire : troubles de conscience, troubles digestifs (diarrhées, vomissements), rhabdomyolyse (crampes), pleurésie, cytolyse hépatique, insuffisance rénale, hyponatrémie, hypophosphorémie | NC |
| Syndrome alvéolo-interstitiel disséminé bilatéral (ou PFLA !) | NC |
| Mycoplasma pneumoniae (AGGLUTININES FROIDES, SEROLOGIE) | |
| Terrain : collectivités (enfant scolarisé, adulte jeune) | NC |
| Début progressif | NC |
| Toux sèche rebelle et persistante | NC |
| Signes extra-respiratoires : malaise, céphalées, neurologiques (méningite, encéphalite, polyradiculonévrite, myélite), cardiaques (myo/péri/endocardite), cutanés (érythème polymorphe (cocardes), érythème noueux, syndrome de Stevens-Johnson), hépatite, arthrite, anémie hémolytique auto-immune | NC |
| Syndrome interstitiel des bases | NC |
| Chlamydophila pneumoniae (ancien Chlamydia pneumoniae) | |
| Contamination interhumaine | NC |
| Sinusite / pharyngite 10 jours avant le début | NC |
| Début progressif | NC |
| Signes extra-respiratoires : myalgies, rash cutané, splénomégalie | NC |
| Chlamydophila psittaci (perroquets) | NC |
6/ Que pensez-vous du choix de l’antibiothérapie ? Quel aurait été l’antibiotique de choix dans cette pathologie chez ce patient, en ambulatoire ? Pour quel(s) germe(s) ? (10 points)
| Antibiothérapie inadaptée / non indiquée (dans le traitement des pneumonies aiguës communautaires sans argument pour un germe atypique, en première intention) | 3 |
| Macrolides : 50% de résistance pour Streptococcus pneumoniae (modification de la cible par méthylation), résistance fréquente de Haemophilus influenzae ; intérêt pour les germes atypiques (Mycoplasma, Legionella) | NC |
| Aminosides : résistance naturelle des Streptocoques, des bactéries intracellulaires et des anaérobies ; intérêt pour les pneumonies nosocomiales à Bacilles Gram Négatif | NC |
| Antibiothérapie probabiliste visant impérativement Streptococcus pneumoniae (Pneumocoque) par argument de fréquence et de gravité ET élargie aux bactéries avec β-lactamases devant le terrain (BPCO) : | NC |
| Amoxicilline-acide clavulanique AUGMENTIN 1 g x 3/jour PO | |
| OU lévofloxacine (pas de point si moxifloxacine, cf. infra) | |
| OU ceftriaxone | 3 |
| Germes visés : | |
| Streptococcus pneumoniae / PSDP (Pneumocoque de sensibilité diminué à la pénicilline) | 2 |
| Haemophilus influenzae (intérêt de l’acide clavulanique) | 1 |
| Moraxella catarrhalis / Branhamella catarrhalis (intérêt de l’acide clav.) | 1 |
| ☼ Les macrolides sont actifs sur Streptococcus, Staphylococcus aureus méti-S, lesbactéries intracellulaires (Mycoplasma, Chlamydia, Legionella, Treponema) sauf Coxiella burnetti (fièvre Q, traitée par cyclines)☼ | |
| ☼ Les aminosides sont réservés aux infections avec signes de gravité, à Bacilles Gram Négatifs aérobies, Pseudomonas aeruginosa, Listeria monocytogenes, Staphylococcus aureus méti-S, endocardite streptococcique, fièvre chez l’immunodéprimé. Leur toxicité rénale, auditive et neurologique implique une utilisation précautionneuse, en prises espacées de 24h, avec pic après chaque injection (efficacité – antibiotique concentration-dépendant) et creux précédant chaque réinjection (tolérance). ☼ | |
| ☼ L’acide clavulanique est un inhibiteur de bêta-lactamase, actif sur les pénicillinases des BGN – y compris les enzymes chromosomiques et plasmidiques se transmettant entre bactéries (50% H. influenzae, E. coli, 90% M. catarrhalis) – ainsi que sur les pénicillinases des anaérobies stricts et BLSE. Il n’a AUCUN intérêt sur le PSDP (sensibilité diminuée par une modification de la Protéine Liée à la Pénicilline PLP). Le PSDP reste sensible à l’amoxicilline ou aux C3G. ☼ | |
| ☼ La lévofloxacine est à utiliser en absence de prescription de fluoroquinolone FQ dans les 3 derniers mois, dans les pneumonies aiguës communautaires sévères de réanimation et la Légionellose (elle est aussi active sur le Pneumocoque). Il faut éviter d’utiliser les fluoroquinolones en institution car il y a des risques de transmission de souches résistantes ; elles sont aussi à éviter en cas de corticothérapie systémique car le risque de tendinopathie est accru avec le catabolisme musculaire cortico-induit. Enfin, la moxifloxacine (autre FQ anti-pneumococcique) est à réserver aux pneumonies communautaires quand aucun autre antibiotique ne peut être utilisé ☼ |
7/ Détaillez votre bilan infectieux paraclinique (4 types d’examens). Quel changement d’antibiothérapie allez-vous réaliser, en hospitalisation ? (15 points)
| BILAN A VISEE ETIOLOGIQUE : | |
| Examen CytoBactériologique des Crachats (ECBC) avec examen direct, antibiogramme et culture | 2 |
| Antigénuries Pneumocoque et Legionelle type 1 | 2+2 |
| Sérologies de germes atypiques (Chlamydia, Mycoplasma, Legionella) | 2 |
| Hémocultures aéro-anaérobies lors des pics fébriles et frissons | 2 |
| ZERO SUR CINQ SI PLUS DE QUATRE TYPES | |
| ANTIBIOTHERAPIE | |
| Arrêt de roxithromycine et nétilmicine | 3 |
| Antibiothérapie probabiliste intraveineuse, secondairement adaptée à l’antibiogramme, active sur S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis : | NC |
| Ceftriaxone ROCEPHINE IV/IM/SC 1 à 2 g x 1/j | |
| OU Céfotaxime CLAFORAN IV 1 à 2 g x 3/j | |
| OU amoxicilline-acide clavulanique AUGMENTIN PO/IV 1 g x 3/j | |
| OU lévofloxacine | 2 |
| ☼ L’ECBC a de bonnes valeurs diagnostiques (sensibilité, spécificité) pour les pneumonies à Pneumocoque. Surtout si elles sont bactériémiques et non décapitées par une antibiothérapie préalable. | |
| L’antigénurie Pneumocoque a une sensibilité de 80% dans les PAC bactériémiques, 50% dans les PAC non bactériémiques. Elle n’est pas négativée par 7 jours d’antibiotiques, et la positivité persiste plusieurs semaines (peu de faux positifs). | |
| L’antigénurie Legionella a une sensibilité de 86% et spécificité de 93% ; elle se positive 1-3 jours après le début de la maladie et peut durer un an. ☼ |
8/ Rappelez-lui le principe de la vaccination. Pourquoi monsieur R. a-t-il bénéficié des vaccinations antigrippale et antipneumococcique ? Expliquer brièvement pourquoi il pourrait développer une infection à Pneumocoque malgré la vaccination. (10 points)
| Administrer une préparation antigénique | NC |
| Permettant d’induire chez l’individu vacciné une REPONSE IMMUNITAIRE | 2 |
| Capable, en cas d’exposition ultérieure à l’agent infectieux, d’éviter la survenue de la maladie ou d’en atténuer ses manifestations cliniques | NC |
| Il s’agit une IMMUNOPROPHYLAXIE ACTIVE | 3 |
| ☼ L’immunoprophylaxie active (vaccinothérapie : antigène) apporte une protection différée et durable. L’immunoprophylaxie passive (sérothérapie : immunoglobulines humaines) apporte une protection immédiate et transitoire. ☼ | |
| Vaccination antigrippale recommandée annuellement car : | |
| Age > 65 ans | 1 |
| ET/OU affection broncho-pulmonaire chronique | 1 |
| ☼ Autres indications : cardiopathie congénitale, néphropathie chronique grave, drépanocytose, diabète traité, immunodépression cellulaire, établissement de santé moyen/long séjour, enfant sous aspirine prolongé pour maladies de Kawasaki ou de Still, entourage familial d’un nourrisson de moins de 6 moins présentant des facteurs de risque de grippe grave (prématuré, bronchodysplasie, immunodépression) ☼ | |
| Vaccination antipneumococcique Pneumo23 recommandée tous les 5 ans à partir de l’âge de 5 ans : | |
| Pour toute pathologie exposant à un risque élevé d’infection invasive à Pneumocoque / insuffisance respiratoire | 1 |
| ☼ Autres indications : asplénie fonctionnelle/splénectomie, drépanocytose homozygote, VIH, syndrome néphrotique, insuffisance cardiaque, hépatopathie chronique, antécédents d’infection pulmonaire ou invasive à Pneumocoque ☼ | |
| ☼ Le PREVENAR 13 ou vaccin conjugué à 13 valences est recommandé avant 2 ans par 2 injections à 1 mois d’intervalle dès l’âge de 2 mois, avec un rappel entre 12 et 15 mois. Il est également recommandé entre 2 et 5 ans en cas de facteurs de risque d’infection à Pneumocoque (cf. supra, en ajoutant implants cochléaires) ☼ | |
| Il s’agit d’un vaccin polyosidique à 23 valences (Pneumo23) / Il ne couvre que 23 des 90 sérotypes de Streptococcus pneumoniae / Il ne couvre pas tous les sérotypes | 2 |
| La vaccination ne remet donc pas en cause actuellement la conduite à tenir devant une pneumonie (toujours viser le Pneumocoque, « celui qui tue ») | NC |
| ☼ Les recommandations vaccinales générales visent des maladies concernant tous les individus, en particulier les infections à potentiel épidémique vis-à-vis desquelles il est nécessaire d’obtenir une couverture vaccinale suffisante pour développer une immunité de groupe capable d’interrompre la transmission de l’agent infectieux (variole) ☼ |
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