Commentaire : Claude Debussy est décédé en 1918 d’un cancer colique diagnostiqué à l’âge de 48 ans en 1910 ; les antécédents familiaux sont fictifs (sources : Colon Cancer Ressource, Wikipédia).
Concernant la classification, il faut retenir le stade II (T3 ou T4 N0 M0, c’est-à-dire dépassant la musculeuse) qu’on traite par chirurgie plus ou moins chimiothérapie, et le stade III (N+ en dehors des ganglions iliaques externes et iliaques communs, considérés comme des métastases) traité par chirurgie et chimiothérapie. La Radiothérapie n’a sa place que dans les cancers du moyen et bas Rectum T3-T4 ou N+.
Il faut bien maîtriser la classification des niveaux de risque pour le dépistage… La surveillance est complexe, et diffère dans sa rythmicité avec celle du cancer du rectum : elle semble donc peu tombable aux ECN ou au moins, peu discriminante. Il vaut mieux se concentrer sur des items comme les troubles des phanères, au fort potentiel de sélection…
Items :
– 1 – La relation médecin-malade
– 5 – Indications et stratégies d’utilisation des principaux examens d’imagerie
– 139 – Facteurs de risque, prévention et dépistage des cancers
– 141 – Traitement des cancers
– 148 – Tumeurs du côlon et du rectum
– 288 – Troubles des phanères
– 295 – Orientation diagnostique devant un amaigrissement
– 297 – Orientation diagnostique devant une anémie (incluant l’ancien item 222 – anémie par carence martiale)
1/ Que signifie un test de traction négatif ? Quelles sont les deux causes les plus fréquentes d’alopécie acquise diffuse ? Laquelle peut-on éliminer ici ? (7 points)
| Chute de 1 ou 2 cheveux sur 10 tractés / chute de 10-15% des cheveux tractés (proportion en phase télogène) | 2 |
| (Test de traction positif : au moins 4 cheveux arrachés sur 10 tractés) | NC |
| Effluvium télogène (test de traction positif) | 2 |
| Alopécie androgénétique (test de traction négatif) | 2 |
| On peut éliminer l’effluvium télogène | 1 |
2/ Devant cette alopécie diffuse prolongée, quels sont les 3 examens biologiques simples que vous demandez ? Compte tenu de l’histoire clinique, quelle est la cause la plus probable de l’alopécie de ce patient ? (8 points)
| Hémogramme / Numération formule sanguine / NFS | 2 |
| Ferritinémie | 2 |
| Thyroïd-Stimulating Hormon / TSH ultrasensible / TSHus / TSH | 2 |
| ZERO SI PLUS DE 3 REPONSES | |
| CRP (éliminer une anémie microcytaire par syndrome inflammatoire) | NC |
| Sérologie syphilitique / TPHA-VDRL / recherche de syphilis secondaire si facteur de risque | NC |
| Bilan immunologique / Anticorps antinucléaires, C3, C4, CH50 / recherche de lupus systémique si facteur de risque | NC |
| Sérologie VIH après accord du patient si facteur de risque | NC |
| Aucun examen n’est nécessaire pour une alopécie récente (effluvium télogène transitoire avec repousse dans les 6 mois) | NC |
| La cause la plus probable est une carence martiale (par saignement occulte sur cancer colorectal, majorée par la dénutrition) : | 2 |
| Alopécie acquise diffuse non cicatricielle par défaut de production du cheveu, | NC |
| Fragilité unguéale | NC |
| Arguments pour un cancer colorectal (cf. question 3) | NC |
| Si cause citée = dysthyroïdie | 1/2 |
3/ Sur quels arguments émettez-vous cette hypothèse diagnostique ? (5 points)
| Terrain : | |
| Homme (souvent plus de 50 ans, surpoids, apports excessifs de calories, alcool, tabac…) | NC |
| Antécédents familiaux : | |
| Tumeur bénigne colique / Polype adénomateux chez un parent du premier degré avant 60 ans | 1 |
| Classant le patient dans la population « risque élevé » | 2 |
| Argument de fréquence et de gravité | NC |
| Anamnèse : | |
| AEG / Altération de l’état général : amaigrissement, asthénie, anorexie | 1 |
| Clinique : | |
| Rectorragies / Fausses hémorroïdes / Saignement digestif | 1 |
| Paraclinique : | |
| Anémie ferriprive | NC |
| Différentiel : | |
| Pas d’arguments pour des hémorroïdes, une sigmoïdite, un ulcère gastro-duodénal… | NC |
| ☼ Moyen mnémotechnique pour argumenter : TA FAC PD ☼ |
4/ Quel est l’examen paraclinique permettant un diagnostic positif ? (1 réponse) Quelles sont les mesures à prendre avant et pendant l’examen ? (10 points)
| Coloscopie totale / Coloscopie de l’ensemble du cadre colique | 3 |
| Information du patient sur le déroulement / formulaire d’information / consentement signé | 2 |
| Consultation d’anesthésie | NC |
| Contrôle du bilan d’hémostase | NC |
| Après préparation colique / COLOPEG | 2 |
| A jeûn | 1 |
| Sous anesthésie générale | NC |
| Avec biopsies des lésions pour analyse anatomopathologique | 2 |
| En cas de lésion infranchissable, compléter par un colo-scanner afin de visualiser l’ensemble du cadre colique (recherche de lésions synchrones) | NC |
5/ Quels examens prescrivez-vous pour compléter votre bilan ? (10 points)
| BILAN D’EXTENSION LOCOREGIONALE ET A DISTANCE | |
| Clinique : palpation des aires ganglionnaires (ganglion de Troisier…) | 1 |
| Tomodensitométrie thoraco-abdomino-pelvienne | 4 |
| Avec injection de produit de contraste en absence de contre-indication (insuffisance rénale, allergie) | 2 |
| Avec opacification basse ou lavement aux hydrosolubles / Coloscanner | 2 |
| Alternatives : échographie abdomino-pelvienne, IRM hépatique | NC |
| Scintigraphie osseuse et IRM cérébrale sur signes d’appel | NC |
| BILAN PRE-THERAPEUTIQUE | |
| Bilan pré-opératoire (NFS-plaquettes, ionogramme sanguin, urée, créatininémie avec calcul de la clairance, bilan hépatique complet, LDH) | NC |
| Bilan d’opérabilité (Consultation cardiologique, TEP scan discuté en RCP) | NC |
| Bilan pré-chimiothérapie : consultation cardiologique, ECG (spasme coronaire sous 5-FU) | NC |
| BILAN POUR LE SUIVI | |
| Marqueur tumoral : Antigène Carcino-Embryonnaire / ACE (si élevé en pré-opératoire) | 1 |
6/ Quels sont les quatre temps du dispositif d’annonce du diagnostic ? (5 points)
| TEMPS MEDICAL DE L’ANNONCE | 1 |
| Annonce du diagnostic | NC |
| Qui ? | |
| Programmée par le médecin sénior référent | NC |
| Patient pouvant être accompagné d’une personne de confiance | NC |
| Identifier les partenaires pour la gestion des émotions | NC |
| Quand ? | |
| Précocement | NC |
| Après une confirmation anatomopathologique définitive | NC |
| Matin en début de semaine | NC |
| Durée suffisante (au moins 30 minutes) | NC |
| Etre disponible pendant et après | NC |
| Comment ? | |
| Consultation d’annonce dédiée / Individualisée | NC |
| Adaptée au profil psychologique | NC |
| Avec tact / Circonspection / Respect / Empathie | NC |
| Soutien / Ecoute | NC |
| Engagement du respect de confidentialité du diagnostic | NC |
| Laisser des silences (délais de réflexions) / Adapter le rythme | NC |
| Où ? | |
| Dans un cabinet accueillant | NC |
| Assis face à face | NC |
| Au calme / Sans interruption (portable coupé) | NC |
| Quoi ? (Contenu) | |
| Déterminer ce que le patient sait de sa maladie (connaissances / compréhension) | NC |
| Adapter l’annonce au niveau socioculturel | NC |
| En présence d’un traducteur si nécessaire | NC |
| Information | NC |
| Progressive | NC |
| Claire / Compréhensible en termes simples et clairs (non techniques) | NC |
| Loyale / Dialogue vrai (dire le terme « cancer ») | NC |
| Appropriée | NC |
| Sur la maladie (cause, symptômes, curabilité, évolution, mortalité, facteurs déclenchants, complications, transmission) | NC |
| Sur le traitement (curatif/palliatif, tolérance, intérêt) | NC |
| Répondre aux interrogations / Recueillir les attentes | NC |
| S’assurer de la compréhension | NC |
| Après l’annonce / Avenir | |
| Consigner le contenu de l’entretien avec le patient dans le dossier médical | NC |
| Accepter les réactions du patient (déni, refus, révolte, effondrement) | NC |
| Laisser une porte ouverte / Espoir / Objectifs de soins positifs | NC |
| Remise de documents et compléments d’information | NC |
| Proposition d’une stratégie thérapeutique | |
| Réunion de concertation pluridisciplinaire | NC |
| Calendrier thérapeutique / Projet personnalisé de soins / Programme de soins | NC |
| Participation du patient à la décision thérapeutique / Recueillir le consentement | NC |
| Selon son projet de vie | NC |
| (Valable pour l’annonce aux ayant-droits en cas de patient inconscient) | |
| TEMPS D’ACCOMPAGNEMENT SOIGNANT DE L’ANNONCE | 1 |
| Temps d’écoute, d’information, de soutien psychologique | NC |
| Par un aide-soignant / Infirmier / Manipulateur en radiothérapie… | NC |
| Education (transmission…) / Reformuler, réexpliquer, compléter | NC |
| Consigné dans le dossier de liaison | NC |
| Temps de coordination avec les autres acteurs | NC |
| Centre de Coordination de Cancérologie / 3C | NC |
| Continuité des soins | NC |
| Orientation (vers les équipes de soins de support…) | NC |
| ACCES A UNE EQUIPE DE SOINS DE SUPPORT | 1 |
| Accompagnement social (information, coordonnées) | NC |
| Accompagnement psychologique (psychologue, associations de malade) | NC |
| Autres professionnels (diététicien, centre de la douleur, kinésithérapie…) | NC |
| ARTICULATION AVEC LA MEDECINE DE VILLE | 2 |
| Médecin traitant (coordination au sein du parcours de soins, meilleure connaissance du contexte socio-professionnel et familial, suivi) | NC |
| Demande d’Affection Longue Durée (ALD30) pour exonération du ticket modérateur | NC |
7/ Pourquoi le bilan d’extension ne comprenait pas les examens dont a bénéficié l’ami de votre patient ? (1 réponse) (1 point)
| Bilan d’extension d’un cancer colique pour le patient / Bilan d’extension du cancer du bas ou moyen rectum pour l’ami | 1 |
8/ Quels sont les deux cancers bénéficiant d’un dépistage de masse en France en 2011 ? Quelles sont les conditions pour qu’un dépistage soit pertinent ? (14 points)
| Dépistage de masse (organisé) en France en 2011 : | |
| Cancer colorectal (Hemoccult II) | NC |
| Cancer du sein (Mammotest) | 1 |
| ZERO SUR CETTE PARTIE SI UN AUTRE CANCER EST CITE | |
| Il est question que le dépistage du cancer du col de l’utérus puisse bénéficier d’un dépistage de masse (actuellement, dépistage individuel : les patientes ne reçoivent pas d’invitation au frottis cervico-vaginal) | |
| POPULATION | |
| Ciblée / Identifiée / Définie | 1 |
| Sensibilisée / Désireuse d’un dépistage / Acceptant / Observance > 60% | 1 |
| Accès au test | 1 |
| MALADIE | |
| Fréquente (> 1/15 000) | 1 |
| Grave / Contagieuse / Prioritaire par rapport à d’autres pathologies | 1 |
| Histoire naturelle connue | 1 |
| Asymptomatique au moment du diagnostic / Phase de latence | 1 |
| Traitement efficace / Traitement modifiant le pronostic (curatif ou préventif) | 1 |
| TEST | |
| Valide / Efficace / Fiable / Performant / Sensible / Peu de faux négatifs | 1 |
| Reproductible | 1 |
| Acceptable / Bonne tolérance / Peu d’effets indésirables / Non invasif / Sans risque / Simple | 1 |
| Coût faible | 1 |
| SUIVI DU TEST | |
| Evaluation des résultats (bénéfice du test) | 1 |
9/ Pour le cancer colorectal, quel est le principe du test de dépistage de masse ? Quelle population est concernée ? Votre patient en faisait-il partie ? Justifier. Y a-t-il un intérêt à faire une demande de « recherche de sang dans les selles », en dehors de la campagne de dépistage (en justifiant brièvement) ? (20 points)
| Test Hemoccult II / Recherche de sang dans les selles | 1 |
| Dépistage de masse (organisé) | NC |
| Envoyé à la population cible tous les 2 ans / Biannuel | 2 |
| En cas de positivité : réalisation d’une coloscopie complémentaire (10% de cancer, 20% d’adénome de plus d’un centimètre) | 2 |
| Population-cible : population « à risque moyen » de cancer colorectal (3,5% de risque de développer un cancer avant 74 ans) | 2 |
| Hommes et femmes de 50 à 74 ans | 1 |
| Asymptomatiques | 1 |
| Sans antécédents personnels ou familiaux (au premier degré, avant 60 ans) de cancer colorectal | 1 |
| Non, le patient n’était pas concerné par ce test : | 2 |
| Age inférieur à 50 ans | 1 |
| Même après 50 ans, il ne sera pas concerné par le dépistage de masse mais par un dépistage individuel : | NC |
| Population « à risque élevé » | 1 |
| Antécédent familial de polype adénomateux de plus de un centimètre (ou de cancer) avant 60 ans | 1 |
| Coloscopie à partir de 45 ans ou 5 ans avant l’âge du cas-index (ici 45 ans également), puis tous les 5 ans en cas de normalité | NC |
| Non, le test Hemoccult II n’est pas un test diagnostique | 3 |
| Faible sensibilité / Sensibilité = 50% / Nombreux faux négatifs | 1 |
| En cas de doute clinique sur un cancer colorectal, il faut réaliser une coloscopie totale (afin d’éviter de passer à côté d’un cancer sur deux avec un test négatif) | 1 |
| ☼ Population à risque moyen = dépistage de masse (Hemoccult II) | |
| Population à risque élevé = dépistage individuel | |
| Antécédent familial de polype adénomateux de plus d’un centimètre (ou de cancer) avant 60 ans | |
| → coloscopie dès 45 ans (ou 5 ans avant le cas) puis tous les 5 ans | |
| Antécédent personnel de polype de plus d’un cm ou de cancer colorectal | |
| → coloscopie à 3 ans puis tous les 5 ans | |
| Antécédent personnel de colite inflammatoire (maladie inflammatoire chronique de l’intestin) | |
| → coloscopie tous les 2 ans après 10 ans d’évolution | |
| Population à risque très élevé = dépistage individuel et consultation oncogénétique | |
| Polypose adénomateuse familiale / PAF (tumeurs du côlon gauche surtout) | |
| → rectosigmoïdoscopie souple tous les ans de la puberté à 40 ans | |
| Hereditary Non Polyposis Colorectal Cancer / HNPCC / Syndrome de Lynch (tumeurs du côlon droit surtout) | |
| → coloscopie totale tous les 2 ans à partir de 25 ans (ou 5 ans avant cas index) + examen gynécologique tous les ans à partir de 30 ans (cancer du corps utérin) ☼ |
10/ Quel(s) traitement(s) proposez-vous au patient ? (10 points)
| Classification T3 N0 M0 : stade IIa | NC |
| OBJECTIFS | |
| Traitement curatif / Efficacité | 2 |
| Préserver la qualité de vie, limiter les effets indésirables / Tolérance | NC |
| TRAITEMENT ETIOLOGIQUE | |
| CHIRURGIE | 2 |
| En absence de contre-indication (inopérabilité, métastases non résécables) | NC |
| Après renutrition / Optimisation périopératoire du bilan nutritionnel | 2 |
| Hémicolectomie / Colectomie segmentaire | NC |
| Par cœlioscopie (ou laparotomie) | NC |
| Sous anesthésie générale | NC |
| Après préparation colique (sauf si urgence : occlusion) | NC |
| Avec curage ganglionnaire (12 ganglions mésentériques supérieurs) | NC |
| +/- colostomie (information pré-opératoire, éducation thérapeutique) | NC |
| Envoi des pièces opératoires en anatomopathologie | 2 |
| Anticoagulation préventive post-opératoire : HBPM SC 1 mois | NC |
| CHIMIOTHERAPIE ADJUVANTE | NC |
| Non systématique au stade II (systématique au stade III) | NC |
| En absence de contre-indication / après bilan pré-thérapeutique (cardiologique, poids, neurologique…) | NC |
| Protocole FOLFOX 6 mois : Acide folinique, 5-Fluorouracile, Oxaliplatine | NC |
| Sur Port-A-Cath / PAC / Voie Veineuse Centrale / VVC | NC |
| Pas de radiothérapie, d’hormonothérapie, d’immunothérapie, de thérapie moléculaire | NC |
| TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE | |
| Supplémentation martiale / TARDYFERON / Fer | 2 |
| Avant le repas (efficacité) / au cours du repas (tolérance) | NC |
| Favoriser la consommation de vitamine C (légumes, salades, agrumes) | NC |
| Limiter la consommation de tannin (thé, café) et calcium (lait) dans l’heure | NC |
| Traitement capillaire local / Shampoing adapté (avec un risque de chute de cheveux en cas de chimiothérapie…) | NC |
| MESURES ASSOCIEES | |
| Prise en charge multidisciplinaire et globale | NC |
| Coordination des soins (par le médecin traitant, par le Centre de Coordination de Cancérologie 3C) / Réseau de soins | NC |
| Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP) | NC |
| Programme Personnalisé de Soins (PPS) | NC |
| Remis au patient / Avec l’accord du patient | NC |
| Encourager la participation à des essais cliniques (respect de la loi Huriet) | NC |
| Réinsertion socioprofessionnelle / Maintien de la qualité de vie du patient | NC |
| Soutien psychologique | NC |
| Prise en charge à 100% / Exonération du ticket modérateur / ALD30 | NC |
| Dépistage des apparentés du 1er degré : coloscopie totale à partir de 45 ans ou 5 ans avant le diagnostic (population à « risque élevé ») | NC |
| Surveillance | NC |
11/ Quelle est votre surveillance ? (5 points)
| Surveillance spécifique pendant 5 ans : | |
| CLINIQUE | |
| Examen clinique dont toucher rectal | NC |
| Tous les 3 mois pendant 3 ans puis tous les 6 mois pendant 2 ans | 1 |
| IMAGERIE | |
| TDM thoraco-abdomino-pelvienne injectée | 1 |
| Tous les 3-6 mois pendant 2 ans puis tous les ans pendant 3 ans | 1 |
| Echographie abdomino-pelvienne si injection impossible | NC |
| IRM hépatique si difficultés à la visualisation du parenchyme | NC |
| TEP-scan si marqueur ACE élevé et bilan de récidive négatif | NC |
| ENDOSCOPIE | |
| Coloscopie à 6-12 mois si la coloscopie initiale était incomplète | NC |
| Coloscopie à 2-3 ans puis tous les 5 ans (ou à 1 an si doute) | 1 |
| BIOLOGIE | |
| ACE tous les 3 mois pendant 2 ans puis tous les 6 mois pendant 3 ans | 1 |
| A ne réaliser qu’en cas d’ACE élevé initial et stade II ou III | NC |
| Surveillance de sujet à « risque élevé » au-delà de 5 ans : | |
| Coloscopie totale tous les 5 ans | NC |
| ☼ 40% de survie à 5 ans tous stades ☼ |
12/ Quels sont les arguments pour dire que le polype est suspect ? (6 réponses) (5 points)
| MACROSCOPIQUEMENT | |
| Taille > 1 cm | 1 |
| Base large / sessile | 1 |
| Nombre > 2 | 1 |
| Evolution > 10 ans | 1 |
| MICROSCOPIQUEMENT | |
| Composante villeuse | 0,5 |
| Dysplasie élevée | 0,5 |
| ☼ 70% des cancers du côlon se développent sur un polype adénomateux (épithélium glandulaire dédifférencié) qui a dégénéré. ☼ |
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