MODULE 1 : APPRENTISSAGE DE L’EXERCICE MEDICAL

ITEM 1 : La relation médecin-malade, L’annonce d’une maladie grave, La formation du patient atteint de maladie chronique, La personnalisation de la prise en charge médicale

1. Autonomie du patient / libre et éclairé
2. Loi du 4 mars 2002 : consentement, personne de confiance (si le malade est hors d’état d’exprimer sa volonté)
3. Loi du 22 avril 2005 : directives anticipées valables 3 ans (anticipation du risque de ne plus pouvoir exprimer sa volonté)
4. Loi du 5 mars 2007 : mandat de protection futur
5. Annonce d’une mauvaise nouvelle : AVANT (moi, la maladie), LORS (patient, environnement), A LA FIN (temps) → voir la question 6 du cas clinique 4
6. Adapté à la compréhension (y penser si cas de maladie d’Alzheimer…)
7. Le patient peut ne pas être informé : IL le souhaite ET ce n’est pas une maladie transmissible (VIH)
8. Education thérapeutique : sensibilisation, information, apprentissage / formation, support psycho-social, collaboration avec les soignants

ITEM 2 : La méthodologie de la recherche clinique

1. Bonnes pratiques cliniques (être médecin, notifier tout évènement…)
2. Démarche hypothético-déductive
3. Recherche descriptive : transversal, longitudinal
4. Recherche analytique (étiologique et pronostique) : prospectif (exposés/non-exposés et cohorte), rétrospectif (cas-témoins), transversal
5. Recherche évaluative : diagnostique, thérapeutique (préventif, curatif : essai interventionnel / essai clinique)
6. Essai thérapeutique : phase pré-clinique (animal), phase I (tolérance), phase II (efficacité), phase III (efficacité à grande échelle), autorisation de mise sur le marché AMM, phase IV (pharmacovigilance)
7. Loi du 6 août 2004 : bioéthique et protection des personnes
8. CPP, DGS, CCTIRS, CNIL (Comité de Protection des Personnes, Direction Générale de la Santé, Comité Consultatif sur le Traitement de l’Information Relative à la Santé, Commission Nationale Informatique et Libertés)

ITEM 3 : Le raisonnement et la décision en médecine. La médecine fondée sur des preuves. L’aléa thérapeutique

1. Faits analysés → résultat probabiliste (raisonnement hypothético-déductif) → décision incertaine (selon l’environnement, la relation…)
2. Décision = patient + expérience et environnement du médecin + niveaux de preuves sur la maladie (depuis 2000) : balance bénéfice-risque
3. Evidence-based medicine : responsabilisation du médecin, décision partagée avec le patient, faisabilité, cohérence
4. Aléa thérapeutique : accidents médicaux, affection iatrogène, infections nosocomiales, litiges ET aggravation du malade ET sans faute (perte de chance)
5. Saisie de la CRCI par le patient (Commission Régionale de Conciliation et d’Indemnisation, loi du 4 mars 2002)
6. Si faute, négligence, imprudence : assurance responsabilité professionnelle du praticien ou de l’établissement (obligatoire depuis 2002)
7. Si grave (IPP > 24%, ITT > 6 mois, troubles graves dont économiques – jeu pathologique sous L-Dopa) : ONIAM (Office National d’Indemnisation des Accidents Médicaux) ; sinon conciliation à l’amiable par l’assureur
8. Si irrecevable (pas d’accident médical), rejeté (non grave, non directement imputable, sans conséquences anormales au regard de l’état du patient) ou offre insuffisante : possibilité d’une procédure judiciaire, non à l’amiable

ITEM 4 : Evaluation des examens complémentaires dans la démarche médicale. Prescriptions utiles et inutiles.

1. Indices intrinsèques : sensibilité (test positif sachant que malade), spécificité (test négatif sachant que non-malade), rapport de vraisemblance positif (vrais positifs sur faux positifs) et négatif (faux négatifs sur vrais négatifs)
2. Courbe ROC : seuil décisionnel (compromis entre Se et Sp)
3. Normogramme de Fagan OU probabilité pré-test (prévalence) → cote pré-test (p/1-p) → cote post-test (cote pré-test x rapport de vraisemblance) → probabilité post-test (cote post-test/1 – cote post-test)
4. Indices extrinsèques, car dépendant de la prévalence selon les théorèmes de Bayes : valeur prédictive positive (malade sachant que test positif, augmente avec p, Se, Sp), négative (non malade sachant que test négatif)
5. Apport diagnostique (intrinsèque) et interprétation critique (extrinsèque)
6. Prescription utile : réduire l’incertitude de la décision
7. Règles de prescription : recommandations pour la pratique clinique (référentiels), bonne collaboration entre professionnels
8. Risques : économiques, iatrogènes (irradiation), erreur médicale (multiplication des examens, dans les « bilans standards »)

Le 11 avril 2012

ITEM 5 : Indications et stratégies d’utilisation des principaux examens d’imagerie

1. Balance bénéfice-risque : coût, pénibilité, irradiation, toxicité rénale, contre-indications
2. Demande justifiée d’un examen nécessaire et approprié au bon moment (ex. pas d’imagerie dans les 24 heures d’une colique néphrétique simple, dans les 48 heures d’une pancréatite aiguë, dans les 21 jours d’une lombalgie aiguë…)
3. Radiographie (thorax, mammographie, squelette) : irradiation (grossesse)
4. Echographie (grossesse, pédiatrie, vaisseaux, muscles, tendons, viscères pleins : hépato-biliaire, rénal, pelvis) : non irradiant, opérateur-dépendant, Döppler
5. Scanner (thoraco-abdomino-pelvien, traumatisme crânien) : irradiation, produit de contraste (allergie, insuffisance rénale)
6. IRM (système nerveux, système cardio-vasculaire, viscères pleins : pelvis et foie) : pénible, difficile d’accès, non irradiant, contre-indications (pacemaker, clips, matériels métalliques, corps étranger intra-oculaire, claustrophobie)
7. Scintigraphie (os) : difficile d’accès, irradiation, radioactivité, produit de contraste par Gadolinium (fibrose néphrogénique systémique si insuffisance rénale)
8. L’Abdomen Sans Préparation est un mauvais examen, qui n’a plus sa place que pour l’ingestion de corps étranger, la suspicion de colite aiguë grave sur poussée de MICI, la suspicion de perforation sur une maladie de Hirschsprung de l’enfant et la constipation chronique chez certaines personnes âgées. On préfère l’échographie (pédiatrie, rein, foie) ou le scanner abdomino-pelvien.

ITEM 6 : Le dossier médical, l’information du malade, le secret médical

1. Diagnostic → Information claire, loyale, adaptée, compréhensible (médicale et non paramédicale) → Consentement libre, éclairé, révocable (écrit si IVG, AMP, stérilisation, recherche, prélèvements d’organes chez un patient vivant) → Thérapeutique : soins selon la décision médicale (conforme à EBM…)
2. La preuve de l’information doit être apportée par le médecin (dossier médical). Elle concerne la maladie et son évolution naturelle, les examens et les soins (déroulement, alternatives, bénéfices attendus, risques encourus, conséquences)
3. En cas d’urgence absolue, on peut ne pas informer. Hors urgence, si le patient est inconscient/désorienté, l’information est à délivrer à la personne de confiance, la famille ou un proche. Dans tous les autres cas, l’information est délivrée au patient (il peut la refuser, sauf s’il s’agit d’une maladie transmissible).
4. Dossier médical : informations formalisées signées datées (administratif, médical, infirmier, sortie), informations non formalisées (dires de tiers…), conservé par le directeur d’établissement de santé (élimination de documents sans intérêt significatif possible : oui, vous pouvez jeter les NFS normales de 1992 dans les énormes pochettes kraft de votre patient)
5. Loi 4 mars 2002 pour l’accès au dossier : patient (demande non justifiée), ayant-droit (hors opposition préalable du défunt, demande justifiée : cause du décès, faire valoir les droits, défendre la mémoire du défunt), tuteur (et non curateur), titulaire de l’autorité parentale (hors opposition du mineur pour les soins confidentiels), médecin traitant (avec l’accord du patient) peuvent consulter le dossier → demande écrite au directeur de l’établissement, avec preuve de l’identité → appel du consultant dans les 48h (délai de réflexion), présence d’un médecin proposée, accès aux informations formalisées sous 8 jours (2 mois si > 5 ans) par consultation sur place ou envoi postal aux frais du consultant
6. Affaires civiles, administratives : communication du dossier à l’expert avec accord du patient. Affaires pénales : saisine simple volontaire en présence du Conseil de l’Ordre (sur commission rogatoire du juge d’instruction) ou perquisition si opposition du médecin.
7. Le secret médical général et absolu (le patient ne peut pas l’en délier), il ne peut être partagé qu’avec le patient, ses proches (avec accord du patient), la personne de confiance (patient inconscient), les autres professionnels participant aux soins, dans le cadre d’un témoignage en justice (avec autorisation de la loi).  Aucune information au médecin-assureur, médecin du travail ou autre, même avec l’accord du patient (ou représentant légal) : les documents sont délivrés au patient, avec la mention « remis en main propre pour faire valoir ce que de droit ».
8. Dérogations obligatoires au secret médical : DEROGATION (Décès et naissance, Enfant certificat de santé obligatoire, Renseignements pour pension civile/militaire, Obligatoires vaccinations, Growth hormone : déclaration de dopage, AT/MP, Toxicomane ou alcoolique présumé dangereux, Incapables majeurs et internement en psychiatrie, Obligatoires déclarations anonymes de maladies contagieuses et VIH transfusionnel, Notification d’une réquisition) – attention, ce moyen mnémotechnique vient d’être créé dans des conditions optimales de mnémotechnisation. Il existe des dérogations facultatives au secret médical (maltraitance à mineur, dangerosité d’un détenteur d’arme à feu, violences sexuelles et sévices avec accord de la victime…), qui peuvent permettre d’éviter une peine de 5 ans d’emprisonnement et 75000€ d’amende pour « non-assistance à personne en danger »…
   Désolé pour cette longue fiche, mais en ce qui me concerne, il s’agit d’un item fort peu connu, qu’il n’est pas inintéressant de réviser.

ITEM 7 : Ethique et déontologie médicale. Droits du malade. Problèmes liés à l’annonce du diagnostic, au respect de la personne et à la mort.

1. Ethique (réflexion sur l’acte de soigner), déontologie (règles et devoirs d’une profession)
2. Droit à l’information (information cohérente, espoir réaliste, projets de vie : le patient peut être tenu dans l’ignorance si c’est son souhait, en dehors des maladies transmissibles)
3. Respect de la vie humaine (accès continu aux soins optimaux),
4. Respect de la personne, de son intégrité physique et mentale (pas de discrimination, informer tous les patients – y compris les mineurs et majeurs sous tutelle),
5. Respect de la vie privée (secret médical),
6. Respect de la dignité (soulager les souffrances, soins et mesures pour sauvegarder la dignité et assurer une « qualité de vie qui prend fin »)
7. Assister moralement le patient et réconforter l’entourage
8. Loi Leonetti 2005 sur la fin de vie : pas d’obstination déraisonnable (diagnostique / thérapeutique), décision de limitation des traitements par directives anticipées (du patient) ou décision collégiale (si patient inconscient)

ITEM 8 : Certificats médicaux. Décès et législation. Prélèvements d’organes et législation.

1. Certificats prévus par des textes législatifs civils (prénuptial, sauvegarde de justice),
   pénaux (réquisition médicolégale, coups et blessures, garde à vue 24h, usage d’alcool au volant – fiches A, B, C -, certificat de non-hospitalisation ou CNH – pour garder les patients ivres au poste de police pendant 6h),
   pour des avantages sociaux (arrêt maladie, accident du travail, maladie professionnelle – le patient peut s’opposer à la communication des informations au médecin-conseil mais il s’expose au refus du versement des prestations),
   certificats prévus par le code de santé publique (IVG, prénatal, d’enfant sans vie après 22 SA et 500g,  de naissance, de santé jusqu’à 6 ans, de vaccinations obligatoires, d’hospitalisations en milieu psychiatrique, de toxicomanie, d’alcoolique dangereux, de décès) → cf. les dérogations au secret médical (attention, le certificat de garde à vue ou le certificat de non-hospitalisation ne sont pas une dérogation au secret médical et le diagnostic ne doit pas être mentionné !)
2. Tous les autres certificats sont facultatifs. Le médecin n’encourt aucune sanction en cas de refus (contrairement à ceux précités), en cas de rédaction « à la légère », il peut engager sa responsabilité disciplinaire, civile (immixtion dans la vie privée) ou pénale (violation du secret professionnel) → Ex. en savoir plus sur les certificats dans le milieu scolaire
3. Papier libre, lisible sans abréviation, identification du rédacteur, identification alléguée du patient, commémoratifs physiques et psychologiques (déclarations du patient au conditionnel entre guillemets), répétition des faits, facteurs aggravants (antécédents, vulnérabilité), faits constatés, « certificat rédigé à la demande de l’intéressé, et remis en mains propres à lui pour faire valoir ce que de droit » , daté, signé +/- schémas, photos, examens complémentaires et attribution de l’Incapacité Temporaire de Travail en cas de coups et blessures (n’ont de valeur que si le médecin a été requis et a réalisé les prélèvements sur un matériel fourni par l’autorité requérante, en la personne de l’Officier de Police Judiciaire OPJ).
4. Menace avec une arme (ou arme par destination : chien dressé…), violence en réunion, violence sur conjoint, violence sur personne vulnérable, ITT > 8 jours et violences volontaires, ITT > 90 jours et violences involontaires = tribunal correctionnel (délit) ; tribunal de police sinon (NB : l’ITT n’a rien à voir avec le travail mais avec les gestes de la vie courante : un mannequin avec une ecchymose frontale aura une ITT de 1 jour, mais un arrêt de travail de 2 semaines)
5. Mort réelle et constante : signes négatifs de la vie (conscience, cardiovasculaire, respiratoire), signes positifs de la mort (froideur, lividités dans les zones déclives sans point d’appui à 45 +/- 30 minutes, rigidité à 3h +/- 30 minutes, voire putréfaction : tache verte abdominale, gonflement, phlyctènes), en absence de diagnostics différentiels (intoxication aux benzodiazépines, hypothermie profonde)
6. Le médecin rédige un certificat de décès
   → sans obstacle médico-légal → l’officier d’état civil remet l’acte de décès, le permis d’inhumer → transport sans mise en bière (hors maladies contagieuses) sous 24h au domicile, sous 48h au salon funéraire, inhumation entre 1 et 6 jours (après l’entrée du corps en France).
   → avec obstacle à l’inhumation (mort violente, suspecte, susceptible de poser un problème de responsabilité médicale) → levée de corps médicolégale : un médecin légiste est requis pour un examen externe → selon ses conclusions, le Procureur de la République ordonnera ou non une autopsie médicolégale (non scientifique), puis délivre le permis d’inhumer.
7. Bioéthique (2004) : don d’organe chez le sujet vivant majeur et capable (sauf don de moelle osseuse chez les mineurs et incapables majeurs) si 3 conditions :  intérêt thérapeutique, lien de parenté, consentement → information par un comité d’expert socio-médico-psychologiques puis consentement devant le Président du Tribunal de Grande Instance (révocable sans justification) puis autorisation par le comité d’experts (avis non motivé) → sérologies (VHB, VHC, VIH, HTLV1, syphilis, CMV, EBV, toxoplasmose), recherche d’une encéphalopathie aiguë spongiforme, bilan prétransfusionnel  → si CMV + : informer le donneur et, avec son accord, informer le receveur pour discuter le don ; si VIH + : informer le donneur uniquement
8. Mort cérébrale (3 signes parmi l’absence de conscience, l’absence d’activité motrice spontanée, l’absence de réflexes du tronc, l’absence de ventilation spontanée même à l’épreuve d’hypercapnie + 2 EEG plats de 30 minutes à 4h d’intervalle en amplitude maximale ou artériographie des 4 axes ne montrant pas de perfusion cérébrale + pas d’hypothermie, pas de sédation, pas de toxique) → certification par deux médecins n’appartenant pas à l’équipe de prélèvement → rechercher une contre-indication au prélèvement : opposition, refus dans le registre national ou selon les proches, obstacle médico-légal (nécessite un examen légiste puis l’accord du Procureur), sérologies +, incompatibilité ABO, cancer, infection… → don d’organe anonyme et gratuit, coordonné par l’Agence de Biomédecine (nationale, selon une liste d’attente) → immunosuppression, prophylaxie CMV/Pneumocystose, surveillance à vie (ce sera revu ultérieurement…)

Pour la culture… En cas de décès, un certificat post-mortem peut être réclamé par la famille : il ne doit pas mentionner la cause, sauf dans 3 cas : pensions (militaire, AT/MP), annulation de rente viagère établie dans les vingt jours précédant le décès, annulation d’un testament rédigé chez un patient atteint de démence… Peu tombable, n’est-ce pas ? 😉 Pour les autres cas, il faut se contenter de « mort naturelle », « mort violente », « mort de cause étrangère aux risques exclus par le contrat d’assurance qui m’a été communiqué ».

Le 12 avril 2012

ITEM 9 : Soins psychiatriques sur décision du directeur d’établissement et sur décision du représentant de l’Etat.

1. Nouvelle loi du 5 juillet 2011 : on ne parle plus d’hospitalisation mais de soins… SPL (soins psychiatriques libres, ex-hospitalisation libre), SDT (soins à la demande d’un tiers, ex-HDT [art. L-3212 du Code de Santé Publique]), SPI (soins en péril imminent), SDTU (soins à la demande d’un tiers en urgence, ex-HDT en péril imminent), SDRE (ex-HO hospitalisation d’office [art. L-3213 du CSP]). Bref, faut que je revoie tout l’item…
2. Période initiale de soins et d’observation de 72h en hospitalisation continue (même pour les soins ambulatoires sous contrainte)
3. SDDE (Soins psychiatriques sur décision du directeur d’établissement) à la demande d’un tiers : 1 demande de tiers identifié + 6 types de certificats médicaux : 1 certificat initial par 2 médecins dont un extérieur à l’établissement (« identité, heure (nouveau !), certifie avoir examiné ce jour et constaté les symptômes suivants (sans diagnostic). Troubles mentaux. Pas de consentement. Nécessité de soins en urgence et surveillance constante dans un établissement. Loi de juillet 2011.« ), 1 certificat de 24h par un 3ème psychiatre, 1 attestation d’examen somatique, 1 certificat de 72h, 1 certificat de J5-J8 de confirmation du maintien en hospitalisation par 2 psychiatres (envoyé au JLD), 1 certificat mensuel dont 1 certificat de 6 mois (envoyé au JLD). En cas d’hospitalisation supérieure à 1 an, le maintien est subordonné à l’avis d’un collège de 2 psychiatres et 1 membre de l’équipe de soins [art. L3212-7 du CSP]
4. SDDE en péril imminent (sans demande d’un tiers, 2 certificats médicaux initiaux stipulant l’absence de tiers malgré les recherches effectuées) ou en urgence (demande d’un tiers, 1 certificat médical initial – attention, ceci correspond à l’ancienne définition de l’HDT en péril imminent !). Dans les deux cas, les certificats de 24h et de 72h ne peuvent pas être rédigés par le même psychiatre comme dans les SDDE normaux.
5. SDRE (Soins psychiatriques sur décision du représentant de l’Etat) ou sur décision du maire (ex-HO) : 1 certificat médical initial d’un médecin extérieur à l’établissement (« Comportement compromettant la sûreté des personnes ou pouvant porter atteinte de façon grave à l’ordre public. Troubles mentaux, pas de consentement, nécessité de soins en urgence et surveillance constante. »), 1 arrêté préfectoral motivé (ou arrêté du maire, commissaire de police à Paris), puis mêmes certificats que SDDE.
6. Soins ambulatoires sous contrainte selon un PDS (programme de soins). Egalement sous décision du directeur d’établissement.
7. Contrôle du JLD (juge des libertés et de la détention) : il reçoit avant le 12ème jour le certificat de J5-J8 envoyé par le directeur d’établissement, et il organise une audience à J15 (vidéoconférence possible) au terme de laquelle il rend son ordonnance (valide/invalide l’hospitalisation). Il reçoit également le certificat pour l’audience tous les 6 mois.
8. Contestation possible du patient informé, et conseillé par un médecin ou avocat. 7 choix : JLD, CDSP, CRUQPC, PTGI, PdR, CGLPL, JLD (Juge des Libertés et de la Détention – qui le verra systématiquement à J15 -, Commission Départementale des Soins Psychiatriques, Commission des Relations avec les Usagers et de la Qualité de la Prise en Charge, Président du Tribunal de Grande Instance, Procureur de la République, Contrôleur Général des Lieux de Privation de Libertés)

ITEM 10 : Responsabilités médicale pénale, civile, administrative et disciplinaire

1. Indemnisation si faute (civile, administrative), sanction si infraction (pénale, disciplinaire).
2. 3 responsabilités sont cumulables, sauf civil et administratif (même type de responsabilité, en libéral / hospitalier)
3. Depuis la loi Kouchner du 4 mars 2002, l’assurance de responsabilité civile professionnelle est une obligation légale pour le médecin libéral et les établissements de soins (responsabilité administrative).  Les responsabilités pénales et disciplinaires ne sont pas assurables (l’assureur ne paie pas l’amende).
4. Responsabilité médicale pénale : infraction au code pénal (CHIASSER : faux Certificat, Homicide ou coups/blessures, IVG illégale, non-Assistance à personne en danger, Secret médical non respecté en absence de dérogation, Stupéfiant, Exercice illégal, Refus de réquisition) → dépôt de plainte au Procureur de la République → classé sans suite OU qualifié → transmis au tribunal compétent (police / correction) OU saisine d’un juge d’instruction → peine (amende, emprisonnement, réclusion). Procédure gratuite mais longue, c’est au juge d’apporter la preuve.
5. Responsabilité civile : faute, dommage, relation de cause à effet entre les deux (faute de technique, défaut d’information… dans le contrat médical médecin-malade fixé par l’Arrêt Mercier) → Dépôt d’une demande à la chambre civile du tribunal de grande instance (directe, ou indirecte en contentieux après refus d’une proposition à l’amiable par le CRCI via l’ONIAM) → indemnisation (dommages et intérêts). Se constituer partie civile est payant, c’est à la victime d’apporter la preuve (sauf pour le défaut d’information, preuve au médecin).
6. Responsabilité administrative : idem à l’hôpital public (contrat hôpital-malade)… Toutefois, en cas de faute détachable du service (ivresse, ou refus de se déplacer en garde), la responsabilité personnelle du médecin est engagée (juridiction civile)
7. Responsabilité ordinale/disciplinaire : non-respect du code de déontologie dans la vie civile ou privée déconsidérant la profession (non confraternité, mais aussi conduite en état d’ivresse pendant les loisirs) → dépôt au conseil départemental de l’Ordre après une tentative de conciliation → avertissement, blâme, interdiction temporaire d’exercer des fonctions médicales, interdiction temporaire d’exercer la profession, radiation (définitive). Pas de prescription.
8. MARC = Modes Alternatifs de Règlement des Conflits (non judiciaires) : MAT = Médiation-conciliation (conciliateur de justice et médiateur tierce), Arbitrage, Transaction (concessions réciproques de part et d’autre)

ITEM 11 : Principes d’une démarche d’assurance qualité et évaluation des pratiques professionnelles.

1. Variabilité interprofessionnelle des pratiques et effets indésirables, évolution des connaissances, exigence des patients, maîtrise des coûts…
2. Qualité et sécurité des soins : prise en charge optimale des patients au présent (il ne s’agit pas de recherche diagnostique/thérapeutique pour le futur…)
3. Actualiser les connaissances et pouvoir en rendre des comptes…
4. Obligation de participer à des démarches d’évaluation des pratiques (loi HPST du 21 juillet 2009)
5. Démarche qualité : 4 étapes de Derning pour le Japon post-1945 = objectifs à atteindre (indicateurs), formaliser la prise en charge (programme), évaluer les résultats, actions correctives.
6. Etablissements de santé : certification externe et périodique par des professionnels de la HAS selon une dizaine d’indicateurs (hygiène, tenue des dossiers…)
7. Médecins, pharmaciens, odontologistes : évaluation des pratiques professionnelles selon les recommandations sur un champ donné (Gold Standard)
8. Aide possible de la HAS (soutien méthodologique) pour l’évaluation des pratiques professionnelles

Le 13 avril 2012.

NB : Je pars à Paris pour le marathon demain. Je doute de pouvoir faire une mise à jour avant le 16 avril. Par chance, vous avez des fiches particulièrement difficiles et mal connues à potasser ci-dessus 😉 Et sûrement d’autres chats à fouetter (cas cliniques, le Book des ECN, items…). Bon courage !

ITEM 12 : Recherche documentaire et autoformation. Lecture critique d’un article médical. Recommandations pour la pratique. Les maladies orphelines

1. 1993 : web 1.0 (Netscape = navigation et documentation sur internet), 2004 : web 2.0 (Wikipedia, réseaux sociaux, blogs = les internautes créent le contenu)
2. Savoir citer des sites de recherche documentaire : Google ou article@inist (langage d’indexation = langage courant),  PubMed/MEDLINE ou CISMeF (langage d’indexation = thésaurus MeSH Medical Subject Headings ; PubMed est international, CISMeF est le catalogue francophone de Rouen), mais aussi le site de l’HAS, Orphanet pour les maladies rares…
3. Connaître la syntaxe sur ces sites : champs (titre, auteur…), pondération (majeur, mineur, obligatoire…), explosion (requête aux descriptifs de niveau inférieur).
4. Veille documentaire optimisée : pull (= tirer l’information en visitant les sites) OU push (= information poussée, ex. les annonces sur smartphones) OU lecteur de flux RSS (= regrouper les nouveautés de plusieurs sites sur une seule page)
5. Autoformation : livres, périodiques, formation continue qui peut être sur internet (FMC, congrès, groupes d’échange de pratique, diplômes (inter-)universitaires, masters…)
6. Les maladies orphelines sont celles pour lesquelles le retour sur investissement est faible/nul : maladies rares avec « faible nombre » de patients (p < 1/2000 en Europe, 1/1500 aux USA : mucoviscidose, sclérose latérale amyotrophique, myopathies, mutations génétiques…) mais aussi, souvent oubliées, les maladies négligées avec populations non solvables (ex. trypanosomiase, filariose lymphatique avant qu’une bithérapie albendazole-ivermectine offerte par 2 laboratoires permettent l’éradication dans 16 pays).
7. Pour lutter contre les maladies négligées : partenariats public-privé organisés par l’HAS et gouvernements de pays d’endémie
8. Pour lutter contre les maladies rares en France : plan national maladies rares 2004-2008 : 131 centres nationaux de référence (labellisés pour 5 ans) qui organisent des PNDS avec l’HAS (Protocoles Nationaux de Diagnostic et de Soins) et désignent des centres de compétences, création des « médicaments orphelins » (avantages européens au développement de tels médicaments), associations de malades
   NB : L’item 12 comprend également la « lecture critique d’article ». Je doute que j’en traiterai pour les ECN 2012, par manque de temps et peut-être d’envie… Peut-être pour 2013 ? 😉

ITEM 13 : Organisation des systèmes de soins. Filières et réseaux.

1. Système bismarckien (Allemagne 1883) : couverture socio-professionnelle (cotisation sur le salaire, proportionnelle et plafonnée), gestion décentralisée
2. Système beveridgien (Royaume-Uni 1942) :  couverture universelle obligatoire (cotisation par les impôts forfaitaire), gestion centralisée par la National Health Service, qui organise les soins primaires et secondaires
3. Organisation des soins aux USA (et Suisse) : responsabilité individuelle et assurance privée (pas de système national obligatoire, sauf Medicare et Medicaid pour les plus pauvres, d’inspiration beveridgienne). Le plus coûteux et inégal (10-13% du PIB)
4. France (10-11% du PIB) : assurance sociale obligatoire financée par les cotisations (inspiration bismarckienne). Depuis la CMU (Couverture Maladie Universelle), ce n’est plus le travail qui détermine l’accès aux soins (inspiration beveridgienne).
5. Ministère de la Santé (lutte contre les grandes maladies, lutte contre les fléaux sociaux, politiques nationales de santé, formation : InVS, HAS, HCSP : Institut national de Veille Sanitaire, Haute Autorité de Santé, Haut Conseil de Santé Publique), ARS (Agences régionales de Santé) et Caisses d’Assurance Maladie constituent l’Agence Régionale d’Hospitalisation qui définit le SROS (Schéma Régional d’Organisation des Soins), le Conseil Général organise la Protection Materno-Infantile, la vaccination…
6. Filières de soins : trajectoire empruntée par le patient, orienté par le médecin traitant. Réseaux de soins : coalition de professionnels à un moment donné sur un territoire donné.
7. Finalités des filières et réseaux de soins : parcours de soins coordonné par le médecin traitant, prise en charge globale et multidisciplinaire (médico-psycho-sociale), continuité des soins, cohérence dans le projet médical, bonne personne-ressource, dossier patient-réseau, formation/information, évaluation et optimisation (on rejoint un peu les items d’autoformation vus précédemment…)
8. Système conventionnel français : un contrat entre professionnels libéraux (syndicats) et l’assurance maladie = secteur 1 à honoraires conventionnels ou tarifs opposables (en échange, la caisse indemnise les formations, fournit un relevé trimestriel et finance les cotisations d’allocations familiales, d’assurance maladie et d’avantage supplémentaire vieillesse) et secteur 2 à honoraires libres ou différents (réservé aux anciens hospitaliers ; les tarifs sont remboursés par l’Assurance Maladie sur la base de 70% du tarif du secteur 1 ; les tarifs sont posés avec « tact et mesure » selon le code de déontologie, et doivent respecter ceux opposables pour les patients bénéficiaires de la CMU-complémentaire). On peut exercer hors convention (l’Assurance Maladie rembourse 0,4-1,2€ la consultation). S’ajoutent le remboursement des actes selon la CCAM (Classification Commune des Actes Médicaux).

 Le 16 avril 2012.

ITEM 14 : Protection sociale. Consommation médicale et économie de la santé

1. 4 risques sociaux représentant environ 40 – 30 – 20 – 10% des dépenses : vieillesse, santé (maladie, accident du travail, maladie professionnelle), famille et chômage. Ce dernier est couvert par Pôle Emploi. Les trois autres risques dépendent de l’assurance sociale obligatoire : Sécurité Sociale (assurance privée à but non lucratif). On peut y associer une mutuelle (privé à but non lucratif) ou assurance, prévoyance (privé à but lucratif), facultatifs.
2. L’assurance sociale sociale obligatoire est couverte par différents régimes : régime général des travailleurs salariés (RGTS), MSA, RIS… (système bismarckien basé sur le travail). Le RGTS couvre 4 branches (famille, vieillesse, AT-MP, assurance maladie incluant maternité, invalidité et décès) avec à la tête une caisse nationale (CNAF pour allocations familiales, CNAVTS, CNAMTS…) et des caisses territoriales (CPAM…). En plus de l’assurance de base, des régimes complémentaires non obligatoires peuvent mieux couvrir le risque vieillesse (IRCANTEC, ARRC…)
3. L’Assurance maladie du RGTS (86% de la population) accorde des prestations en espèces (indemnités journalières à partir du 4ème jour, max 3 ans) et en nature (biens et services médicaux, à l’exception du ticket modérateur laissé à la charge de l’assuré ou de son « tiers payant » (mutuelle, assurance : tierce personne, et non pas tiers de la somme)). Depuis 2004, une participation forfaitaire de 1 euro par acte est à la charge du patient.
4. Le ticket modérateur est exonéré en cas d’acte chirurgical important, d’Affection Longue Durée ALD, Couverture Médicale Universelle CMU, Aide Médicale d’Etat AME, Accident de Travail-Maladie Professionnelle AT-MP.
   L’ALD (art. D 322-1 du code de Sécurité Sociale) implique des formalités (protocole de soins établi par le médecin traitant avec l’avis du médecin-conseil de l’Assurance Maladie), des droits (exonération du ticket modérateur, accès direct aux spécialistes) et des obligations (présenter son volet du protocole de soins à chaque visite, prescription sur des ordonnances bizones).
5. 13 août 2004 : 4 modes d’accès à un médecin : accès libre (ticket modérateur majoré et dépassements d’honoraires), accès direct dérogatoire (urgences, absence du médecin traitant, vacances), accès direct à certaines spécialités (gynécologue, ophtalmo, psychiatre), accès coordonné (déclaration d’un médecin traitant pour chaque assuré ou ayant droit de plus de 16 ans : généraliste, spécialiste, hospitalier ou groupe de médecins de même spécialité d’un même cabinet).
6. Pour un médecin libéral : rémunération à l’acte et 2 parts forfaitaires = suivi de patients en ALD (40€/an) + Contrat d’Amélioration des Pratiques Individuelles (CAPI) depuis 2009, facultatif, conclu pour 3 ans entre le médecin et l’Assurance Maladie (rémunération selon des objectifs de prévention et de prise en charge optimale selon les recommandations)
7. ONDAM (Objectif National des Dépenses de l’Assurance Maladie, défini tous les ans par le Parlement) → 4 objectifs prédéfinis : dépenses de soins de ville, des hôpitaux publics, des établissements d’hospitalisation privée, des établissements médico-sociaux (redéfinition des grilles tarifaires pour coller à l’ONDAM) → Comité d’alerte rend un avis au plus tard le 1er juin si le risque de dépassement de l’ONDAM est important
8. Dépense nationale de santé (10-12% du PIB) → Aide à l’investissement + Dépense courante de santé (DCS) influencée par l’offre (innovation) et la demande (vieillissement) → Consommation Médicale Totale (CMT) : 2% Consommation de services de médecine préventive (PMI, lutte contre les fléaux, MST, médecine scolaire…) + 98% Consommation des Soins et Biens Médicaux CSBM (hôpital, ambulatoire, médicaments, transferts, armées/prisons : la CSBM est financée à 76% par la Sécurité Sociale, 9% par les ménages, 14% par les mutuelles/assurance/prévoyance, 1% par l’Etat). Les hôpitaux sont financés par la Tarification A l’Activité (T2A) depuis 2004 : le Groupe Homogène de Séjours définit un tarif par séjour sans tenir compte de la durée, mais en prenant en compte les Complications Morbidités Associées (ainsi, « occuper des lits avec des patients » ne sert à rien, et les médicaments usuels du patient doivent lui être fourni par l’hôpital car ils sont inclus dans la facture…)

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