MODULE 2 : DE LA CONCEPTION A LA NAISSANCE

ITEM 15 : Examen prénuptial

1. Article 63 du Code Civil, article L2121-1 du Code de Santé Publique
2. N’est plus obligatoire (le certificat était valable 2 mois). On retrouve les principes dans la consultation pré-conceptionnelle (non obligatoire également)
3. Information sur la contraception, les infections sexuellement transmissibles, la grossesse (allo-immunisation : gamma-globuline anti-D dans les 72h après une situation à risque)
4. Mise à jour des vaccinations
5. Sérologies rubéole, toxoplasmose
6. Proposer la sérologie VIH + syphilis, VHB, VHC pour les deux conjoints
7. Groupe ABO, Rhésus pour les deux conjoints (+/- RAI pour la femme)
8. Au total : 2 examens (information, puis annonce des résultats des bilans et rédaction du certificat), 4 S = Sexualité (information), Sérologies, SIDA, Sanguin (groupage)

Le 18 mars 2012.

ITEM 16 : Grossesse normale. Besoins nutritionnels d’une femme enceinte.

1. Diagnostiquer une grossesse : retard de règles, pollakiurie, nausées-vomissements, tension mammaire, modification du col utérin (violacé), augmentation du volume utérin, modifications psycho-comportementales → diagnostic clinique conforté par hCG sanguin ou urinaire +
2. Modifications physiologiques : hormonales (progestérone, hCG, oestrogènes + activation du SRAA Système Rénine-Angiotensine-Aldostérone, Prostaglandine I2, NO, vasopressine),
   physiques (pigmentation, prise de poids, attitude posturale),
   organiques : cardiaques (vasodilatation artérielle par PGI2 et NO, hypervolémie, augmentation du débit cardiaque par ↑ FC et ↑ FEVG, diminution de la pression artérielle par ↓ résistances périphérique), respiratoires (alcalose respiratoire chronique compensée, due à une hypocapnie par respiration profonde sous l’influence de la progestérone), rénale (augmentation du flux sanguin et de la filtration, néphromégalie ; diminution de la réabsorption des bicarbonates pour compenser l’alcalose ; rétention d’eau par vasopressine) et digestive (cyanose des gencives, sialorrhée, RGO par distension du sphincter inférieur de l’oesophage, constipation, résistance à l’insuline, hypercoagulabilité par augmentation de la synthèse protéique hépatique)
3. 7 consultations prénatales (3ème au 9ème mois) : suivi mensuel clinique : poids, tension artérielle, auscultation cardiopulmonaire, hauteur utérine (mois x 4 jusqu’au 7ème puis +2 pour les mois 8 et 9), bandelette urinaire
4. Déclaration de grossesse avant 15 semaines d’aménorrhée ; Congés (6 lettres) Maternités (10 lettres) de 6 semaines avant et 10 après.
5. Suivi biologique obligatoire : groupe sanguin (M3 + M8 si non réalisé), RAI  (M3, puis M6, M8, M9 si Rhésus – ou antécédent transfusionnel),  sérologie rubéole (M3, puis mensuelle jusqu’à 18 SA si -), sérologie toxoplasmose (M3, puis mensuelle jusqu’après l’accouchement si -), sérologie syphilis (M3, obligatoire, pas comme dans l’examen prénuptial !), NFS et AgHbS (M6)
6. Examens obligatoirement proposés : sérologies VIH 1 et 2 (M3), échographies obstétricales T1 (12 SA : datation), T2 (22 SA : morphologie), T3 (32 SA : croissance), marqueurs sériques de dépistage de la trisomie 21 au T1 (PAPPA, bêta-hCG entre 14-18 SA pour un risque combiné avec l’âge, la clarté nuccale/longueur crânio-caudale ; à défaut, on prend le risque intégré avec les marqueurs du T2 : hCG, alpha-foetoprotéine), prélèvement vaginal entre 35-38SA.
7. Facteurs de risque à la première consultation pré-natale : ATCD génétique, HTA, diabète, prématurité + situations de vulnérabilité (violence, addiction, précarité…), information sur l’auto-médication
8. Besoins nutritionnels, avec conseil diététique personnalisé si besoin :  2200 +/- 400 kcal/j, répartis en 3 repas et 2 collations
   +100 kcal/j T1 (500 g/mois)
   +150 kcal/j T2 (1 000 g/mois)
   +200 kcal/j T3 (2 000 g/mois)
   2-2,5 l d’eau par jour,
   0,02 g fer/j
   0,4 mg B9/j ou 5 mg/j à M-1, M1, M2 si ATCD de non-fermeture du tube neural
   100 000 UI vitamine D à 28 SA
   Alimentation riche en iode, calcium, zinc, vitamines B1 B6 B12 C E, magnésium (surtout terrains particuliers : végétaliennes, tabagisme…)
   Activité physique et lutte contre les toxiques

Le 19 avril 2012

ITEM 17 : Principales complications de la grossesse

1. Hémorragie génitale :  causes gynécologiques (plaies vaginales, cancer du col, cervicite, endométriose, endométrite, fibrome, polype utérin, cancer de l’endomètre) ou obstétricales T1 (GEU, menace de FCS par décollement trophoblastique, FCS, lyse d’un jumeau, môle hydatiforme, avortement provoqué, GIU évolutive), T2 et T3 (placenta inséré bas/praevia, hématome décidual marginal, MAP, hématome rétroplacentaire, rupture utérine sur utérus cicatriciel, hémorragie de Benckiser par insertion vélamenteuse du cordon)  → gamma-globulines anti-D si Rh -, transfert in utero dans une maternité adaptée, repos/surveillance ou traitement spécifique (principalement une évacuation : médicamenteuse, aspiration endo-utérine ou césarienne)
2. Placenta praevia : facteurs de risque : multiparité, gémellarité, âge, cicatrices par IVG/chir, tabac → sang roug, indolore → échographie (pas de TV avant !), ECTG, test de Kleihauer (hématies foetales) → tocolyse ou césarienne selon le retentissement
3. Hématome rétroplacentaire (décollement complet du placenta, interruption de circulation placentaire, contrairement à l’hématome décidual marginal) : facteurs de risque : pré-éclampsie, traumatisme, RCIU, tabagisme, cocaïne → sang noir, douleur brutale et contraction (utérus de bois), protéinurie et HTA, augmentation de la hauteur utérine → échographie, ECTG → césarienne en urgence (hors MFIU), réanimation précoce (risque de CIVD, insuffisance rénale).
4. HTA gravidique pure : HTA > 140/90 à 2 reprises espacées de 6h après 20 SA (sinon HTA chronique) et protéinurie < 0,3 g/24h (sinon pré-éclampsie) → TA, BU, ECTG, échographie-Doppler mensuelle (artères utérines, ombilicales, cérébrales) → repos, privilégier le décubitus latéral gauche, régime normosodé (pas sans sel), traitement si TA > 150/100 (alpha-méthyldopa, nicardipine, labétalol), surveillance rapprochée tous les 10 jours des complications maternelles (prééclampsie, HELLP syndrome, HRP, CIVD, éclampsie) et foetales (prématurité, RCIU dysharmonieuse, MFIU)
5. Pré-éclampsie : défaut précoce d’invasion trophoblastique des artères spiralées de l’utérus = hypoxie placentaire = libération de cytokines, radicaux libres qui lèsent l’endothélium maternel = néphropathie glomérulaire (protéinurie > 0,3 g/24h confirmée) + HTA → facteurs de risque : génétique (ATCD de prééclampsie), immunologique (primigeste, faible exposition aux antigènes paternels, insémination avec donneur), physiologique (âge), environnemental (stress, altitude, tabac), maternel (insulinorésistance, obésité, HTA, terrain auto-immun, thrombophilie) →  Bilan : NFS, schizocytes, HPT, LDH, IUC, BHC, TP-TCA, Gr Rh RAI, fibrinogène, D-Dimères, PDF (CIVD), uricémie, FO (décollement de rétine), protéinurie des 24h, ECTG, écho obstétricale (RCIU dysharmonieux, oligoamnios, Doppler des artères utérines/ombilicales/cérébrales) → Sévérité = 1 signe parmi 6 : HTA sévère (> 160/110), rein (oligurie < 500 ml/24h, créat > 135 µmol/l ou protéinurie > 5 g/24h), cérébral (éclampsie (crise convulsive tonico-clonique + HTA) ou troubles neurologiques rebelles (troubles visuels, ROT polycinétiques, céphalées violentes, phosphènes, flou visuel) ou barre épigastrique de Chaussier), thrombopénie < 100 G/l ou HELLP syndrome (Hémolyse, Elevated Liver enzymes, Low Platelets, 40% hors HTA, complication : rupture d’hématome sous-capsulaire du foie), hématome rétro-placentaire ou souffrance foetale → Si terme < 23 SA, RCIU sévère, souffrance : discuter IMG → Si terme > 34 SA lors de la découverte ou souffrance foetale ou détresse maternelle = extraction extra-utérine → Si terme > 24 SA : transfert in utero, corticothérapie (bétaméthasone IM 12 mg 2 fois à 24h d’intervalle ; aucune CI absolue !), traitement anti-HTA non brutal (cf. supra), sulfate de magnésium MgSO4 (prévention primaire si prééclampsie grave et/ou prévention secondaire d’une éclampsie : vasodilatation améliorant la perfusion placentaire, blocage neuromusculaire présynaptique) jusqu’à l’arrêt de grossesse) → Post-partum : examen anatomique du placenta, anti-HTA arrêté progressivement, bilan de thrombophilie et SAPL, contre-indication à bromocriptine/pilule → Prévention si ATCD de pré-éclampsie, diabète, grossesse multiple, HTA : programmer la grossesse, aspirine 100 mg/j per os avant 20 SA et jusqu’à 35 SA (25% de récidive) → Piège ultime : la pré-éclampsie (ou HELLP syndrome) peut survenir dans les 24-72h voire jusqu’à 4 semaines après l’accouchement !
6. Menace d’accouchement prématuré : modifications cervicales au TV ou à l’écho du col (normal : LFPT : long fermé postérieur tonique) + contractions utérines régulières et douloureuses + 22-36 SA → causes maternelles = infections (urinaires, listériose…), anémie, traumatisme, pré-éclampsie ; causes cervico-utérines = malformation utérine, béance cervico-isthmique, ; causes ovulaires = infections (chorioamniotite), surdistension utérine (hydramnios, grossesse multiple, macrosomie, malformations), placenta praevia et hémorragie génitale, rupture prématurée des membranes ; contexte = bas niveau socio-économique, jeune âge, travail pénible, ATCD ; 40% sont idiopathiques → NFS, CRP, prélèvement vaginal, ECBU, écho du col, ECTG +/- test au diamine oxydase si doute sur rupture prématurée des membranes, fibronectine foetale dans les sécrétions vaginales si travail prématuré) → transfert (niveau 3 jusque 32 SA, niveau 2 ensuite), repos, corticothérapie 2IM sur 24h si 24-34 SA (↓ maladie des membranes hyalines, bronchodysplasie, hémorragie intra-ventriculaire, infirmité motrice cérébrale, entérocolite ulcéro-nécrosante), tocolyse 48h hors CI (chorioamniotite, hématome rétroplacentaire, hypoxie foetale et RCF anormal) par bêta2-mimétique salbutamol 2 mg/min hors CI (grossesse multiple, cardiopathie, hypokaliémie, hyperglycémie, hypercalcémie, hyperthyroïdie) avec surveillance FC-diurèse ou inhibiteur calcique ou anti-ocytocine → Bas de contention, correction de l’anémie, antibiotique si accouchement prématuré, rupture des membranes avant terme, ou syndrome inflammatoire, surveillance (constantes, perte de liquide, tolérance maternelle et obstétricale ; ECBU à 48h-10j puis mensuel si la cause était une infection urinaire) → prévention pour la prochaine grossesse si prématuré ou fausse couche tardive : arrêt de travail précoce, recherche de vaginose bactérienne au premier trimestre, cerclage du col si béance, progestérone 200 mg/j
7. Diabète gestationnel (hyperglycémie par mauvaise réponse de la sécrétion d’insuline à l’insulinorésistance périphérique physiologique du 2ème trimestre = syndrome métabolique) → ø facteur de risque = ø de dépistage ciblé (contrairement au test de O’Sullivan entre 24-28 SA réalisé systématiquement avant) → facteur de risque (> 35 ans, IMC > 25, ATCD personnel de diabète gestationnel ou de macrosomie, ATCD familial de diabète au 1er degré) = Glycémie à jeûn au premier trimestre : DNID méconnu (> 1,26), diabète gestationnel (> 0,92) ; si < 0,92 g/l, nécessité de contrôler par un test OMS à 75 g entre 24-28 SA : DNID (> 1,26), diabète gestationnel (> 0,92, ou > 1,80 à une heure ou > 1,53 à deux heures) → complications H5N5 : HTA, Hypotrophie, Hydramnios, Hypoglycémie néonatale, Hyaline membranes, Malformations, MFIU, MAP, Macrosomie, Métabolique (hypocalcémie, hyperbilirubinémie et ictère, polyglobulie) → éducation et régime (fractionner, activité physique) voire insuline (dextro < 0,95 à jeûn, < 1,2 deux heures post-prandial) → Accouchement adapté à la macrosomie, bilan diabétologique en post-partum
8. Fièvre durant la grossesse > 38,5°C → NFS, CRP, ECBU, prélèvement vaginal, hémocultures (recherche de Listeria monocytogenes), échographie obstétricale et ECTG (dès 25 SA) → virose (se méfier de grippe, hépatite, rubéole, parvovirus B19, varicelle, CMV), pyélonéphrite (prévention par bonne diurèse, dépistage des bactériuries asymptomatiques), chorioamniotite (infection ascendante de la cavité ovulaire favorisée par la rupture de la poche : Streptocoque B, E. coli… → extraction extra-urétine, prévention similaire à celle de MAP), listériose (syndrome pseudo-grippal puis septicémie : amoxicilline IV, déclaration obligatoire ; prévention par hygiène de cuisine et éviction des aliments non pasteurisés : fromages crus, charcuterie, poissons fumés), parasitose d’importation (la toxoplasmose est apyrétique…), TVP, infection intercurrente (ORL, pulmonaire…), appendicite ou cholécystite/

Le 20 et 23 avril 2012 (oui, bon l’item 17 en « huit idées-clés » c’est juste infaisable, alors je me suis dit qu’il valait mieux proposer une fiche dense mais utile…)

PS : L’HTA gravidique en 2005. La MAP et le diabète gestationnel en 2006. La pré-éclampsie en 2003 et 2010. A côté de cet item, ménopause, allaitement, cancer du sein et retard de croissance intra-utérin sont les seuls autres thèmes de gynécologie-obstétrique (vraiment) tombés ces dix dernières années au concours (la GEU en 2002 pour la dernière fois). C’est un gros item, mais il est CAPITAL pour les ECN (et après).

ITEM 18 : Grossesse extra-utérine

1. Toute métrorragie est une GEU. Toute femme a une GEU (qui va se rompre). Et elle est rhésus négatif.
2. Facteurs de risque : âge > 40 ans, tabac, remaniements tubaires (infection pelvienne, grossesse extra-utérine, chirurgie tubaire)… ou pour les amoureux du très bon KB gynéco : SPASTTIC FEC = Salpingite, Progestatifs microdosés, ATCD, Stérilet, Tubaire, Tabac, Idiopathique, Compression externe, Fécondation in vitro, Endométriose tubaire, Chirurgie tubaire.
3. Triade clinique : algies latéralisées (empâtement du cul-de-sac de Douglas, défense), métrorragies (sang noir de faible abondance), retard de règles
4. Triade diagnostique : clinique + hCG quantitatif (> 1000-1500 UI/l) + échographie sus-pubienne vessie pleine puis endo-vaginale vessie vide (vacuité utérine ou pseudo-sac, hématosalpinx, masse latéro-utérine, endomètre épaissi, hémopéritoine, épanchement dans les culs-de-sac de Douglas et Morisson)
5. Triade biologique à ne pas oublier : Progestérone, pré-transfusionnel, pré-méthotrexate (NFS, BHC, IUC)
6. Hospitalisation si gravité (ABCDEFG = Activité cardiaque foetale, Beta-hCG > 10 000, Choc, Défense, Epanchement > 4 cm, Folle non compliante (ou habitant loin), GEU dans les ATCD) : chirurgie conservatrice (salpingotomie, adhésiolyse, lavage, anapath) par coelioscopie en prévenant du risque de laparotomie, de salpingectomie (chirurgie radicale), de stérilité tubaire et de récidive
7. Méthotrexate 1 mg/kg IM en 1 injection si diagnostic certain, sans signes de gravité, et score de Fernandez < 12 [âge gestationnel (2 points si entre 49-42j), hCG (2 si 1000-5000 UI/l), progestérone (2 si 5-10), douleurs abdominales (1 si absentes, 2 si provoquées, 3 si spontanées), hématosalpinx (2 si 1-3 cm), hémopéritoine (2 si 1-100 ml)] → sinon, chirurgie.
8. Surveillance de la décroissance des hCG jusqu’à négativation (méthotrexate ou chirurgie). Echographie précoce à la prochaine grossesse (récidive)

Le 24 avril 2012.

ITEM 19 : Troubles psychiques de la grossesse et du post-partum.

1. Grossesse normale : maternalité (processus menant à l’état d’être mère), réémergence de conflits anciens, représentations de l’enfant (imaginaire, fantasmatique, réel), manifestations psychiques : somatisation (vomissements persistants), anxiété, irritabilité…
2. Ces manifestations peuvent être exagérées : troubles anxieux, troubles de l’humeur (dépression, bipolaire, parfois excitation maniaque lors du travail), troubles psychotiques (plutôt post-partum), addictions (alcool, toxicomanies), déni de grossesse (0.3%, avec « complaisance somatique » : peu de modifications corporelles)
3. Post-partum normal : préoccupation maternelle primaire (disponibilité totale pour le nourrisson), rencontre des trois représentations de l’enfant, interactions précoces, manifestations psychiques : blues du post-partum, anxiété…
4. Ces manifestations peuvent être exagérées : troubles anxieux (TOC surtout, phobies d’impulsion infanticide, état de stress post-traumatique après une expérience de sensation de mort imminente), troubles de l’humeur (dépression du post-partum),
5. Psychose puerpérale / du post-partum : 0.2%, J5-J30 (pic à J10), brutal avec parfois prodromes (cauchemars, crises de larmes, ruminations anxieuses, insomnie, agitation, sentiment d’étrangeté, doutes sur la naissance, désintérêt de l’enfant) → tableau polymorphe : délire oniroïde centré sur l’enfant + confusion + labilité thymique → Urgence : éliminer une thrombophlébite cérébrale, rétention placentaire, infection (méningoencéphalite, neurosyphilis, abcès), métabolique (hypoglycémie, hyponatrémie), toxiques/médicaments (CO, bromocriptine inhibant la lactation) → hospitalisation de la mère et de l’enfant, séparation transitoire, soutien psychologique, anxiolyse, neuroleptique antipsychotique, arrêt de l’allaitement, thymorégulateur voire sismothérapie → 70% évolution favorable, 30% récidive à la prochaine grossesse, 10% dysthymie/psychose persistante
6. Le blues du post-partum : 50%, J2-J5 (J3 surtout, lors de la montée laiteuse), surtout chez la primipare, spontanément résolutif : labilité thymique (pleurs/euphorie), anxiété, sentiment d’incapacité et d’isolement. Il est physiologique, adaptatif et utile à l’établissement du lien mère-enfant : psychothérapie de soutien seulement, ne pas sur-traiter ! L’intensité et la persistance au-delà de 15 jours est suspecte de dépression du post-partum, un problème sous-diagnostiqué (15% environ, pic à 1 mois).
7. Facteurs de risques : vulnérabilité psychique (maltraitance, carences affectives…), endocriniens, gynéco-obstétricaux (primiparité, interruption de grossesse, suspicion de malformation anténatale, prématurité, dystocie, césarienne en urgence sous AG), psychosociaux (non désiré, âge jeune, célibataire, conflits conjugaux, décès d’un enfant, deuil, évènements de vie, isolement, précarité), culturels (langue, représentations culturelles, rituels pour les migrantes)
8. Prise en charge multidisciplinaire en réseau : psychiatrique (les psychotropes sont à éviter durant la grossesse et l’allaitement : pédiatres prévenus, demie-vie courte…), pédiatrique, familiale, sociale voire judiciaire

Le 11 mai 2012 (désolé de vous avoir laissé mais entre un week-end sur le Loir, le début de stage en médecine interne, et la vie sociale, amoureuse et sur internet…)