Me posant des questions logistiques sur l’installation, un de mes médecins formateurs m’a prêté un petit classeur, contenant le « Guide Pratique du médecin », édité par Sanofi-Aventis et la revue Le Généraliste entre 2005 et 2008 environ (il est possible que certains éléments ne soient plus à jour, je n’ai pas vérifié). Il lui a été donné à une époque où il recevait encore ponctuellement des visiteurs médicaux.

Voici un petit résumé de ma lecture, pour moi-même et pour ceux que ça intéressera… Ne prenez pas tout pour argent comptant, je ne suis presque sûr de rien… ^^

LE MEDECIN TRAITANT

1. Un médecin généraliste est un professionnel de santé, qui prescrit en moyenne 260 000 euros de pharmacie par an.
2. C’est aussi un gestionnaire (de temps, de cabinet, de patient, de la sécurité sociale). Son activité est en pleine intensification (+ 2% de consultations par an) avec un nombre stable ou décroissant de praticiens : le temps devient une denrée rare, qu’il doit gérer au mieux.
3. C’est enfin un entrepreneur qui est obligé de passer du temps à découvrir sur le terrain ses obligations sociale, fiscale, financière et juridique…
4. La réforme de l’assurance maladie (13 août 2004) a permis de définir le médecin traitant pour toute personne de plus de 16 ans, ainsi de pouvoir coordonner un parcours de soins logique, à travers un généraliste « gardien de porte d’entrée dans les soins » (et en évitant le nomadisme médical en responsabilisant l’assuré… ou plutôt en le punissant en cas de déviation hors parcours). Ce dispositif obligatoire a remplacé l’option facultative du médecin référent (qui recevait 45,73€ par an en échange du respect d’une charte de qualité impliquant notamment un dossier médical informatisé).
5. Ceci permet d’autoriser les dépassements d’honoraires pour quiconque ira voir un spécialiste sans passer par son médecin traitant au préalable. Ça ouvre également les rémunérations de généralistes au forfait, selon les résultats : ALD (40 € par patient par an — en contre-partie, le protocole inter-régimes d’examen spécial ou PIRES ne donne plus droit aux 50€ comme avant 2005) et récemment le P4P (paiement à la performance).
6. La convention détaillait en 2004 les efforts à fournir : diminution de 10% des antibiotiques, anxiolytiques et hypnotiques, diminution de 1,6% des indemnités journalières, de 12,5% des statines, meilleur respect de l’ordonnancier bizone… On les retrouve dans le P4P lancé en 2012.
7. Un médecin peut être « consultant » pour donner un avis médical ponctuel, coté C2. Il n’est valable que si le patient n’a pas consulté et ne consultera pas ce même médecin dans les 6 mois précédents/suivants. Le médecin consultant ne donne pas de soins continus ; il laisse la charge au médecin traitant de surveiller l’application de ses prescriptions proposées. Comme pour les autres consultations, le remboursement est de 70%.
8. L’option de coordination est proposée aux médecins de secteur 2 pour les inciter à pratiquer les tarifs opposables (100% pour les patients de moins de 16 ans, au moins 30% de leurs actes cliniques ou techniques au-delà) en contre-partie d’une majoration de coordination de 2-3€, d’une prise en charge de ses cotisations sociales par la caisse d’assurance maladie (comme les médecins en secteur 1).
9. Il est possible de consulter en accès direct, hors parcours de soins pour : les mineurs de moins de 16 ans, les patients en ALD, les urgences médicalement justifiées (ie. « situation non prévue plus de huit heures auparavant »), d’absence du médecin traitant n’ayant pas de remplaçant, de déplacement hors du lieu habituel (étudiants, voyageurs…), les hospitalisations, consultations de prévention et de contrôle ou de médecine du travail. Les gynécologues, ophtalmologistes, psychiatres, ORL et neurologues peuvent être consultés en accès direct.
10. Le dossier médical personnel devait arriver en 2007, a été relancé en 2008 et joue toujours les Arlésiennes en 2013, notamment pour des questions de sécurisation, d’exhaustivité et de masquage de certaines données…

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LES ETAPES DE LA CARRIERE MEDICALE

1. La liberté d’installation existe toujours. Elle est limitée déontologiquement par l’obligation de non-concurrence (remplacement continu ou non de plus de trois mois) qui peut être levée avec l’autorisation de l’intéressé et du Conseil départemental de l’Ordre des médecins (toute absence de réponse sous deux mois vaut autorisation). Juridiquement, une clause de non réinstallation est fréquente sur les contrats professionnels en cas de cessation. Sur le plan administratif, le changement d’affectation de locaux à usage d’habitation à des fins professionnelles n’est possible qu’après avis du propriétaire, du maire et de la préfecture pour les communes de plus de 10 000 habitants.
2. L’installation est incitée fiscalement par l’exonération de taxe professionnelle pendant 5 ans dans les zones de revitalisation rurale (2 ans pour les communes de moins de 2000 habitants).
3. Les installations sont de plus en plus tardives (33,8 ans). Le premier remplacement signe pour les organismes sociaux dont l’URSSAF le début d’un exercice libéral (le régime de faveur ne pourra plus être attribué lors de la vraie installation).
4. La thèse oblige : l’inscription au Tableau de l’Ordre et donc le paiement de la cotisation, le paiement éventuel d’une taxe professionnelle (selon le nombre de remplacements) et l’affiliation à la CARMF (Caisse Autonome de Retraite des Médecins Français) générant d’autres cotisations…
5. Il est possible d’être non conventionné (tarifs libres, non remboursé), en secteur 1 (honoraires fixes, remboursé ; le médecin bénéficie de 3 forfaits de 2% du chiffre d’affaire, de 3% des honoraires et du groupe III à 3050 euros maximum — existe encore ou retiré depuis ? – ces avantages sont perdus lors de l’inscription recommandée à une AGA, évitant une majoration fiscale de 20%…) ou secteur 2 (honoraires un peu plus libres, remboursé partiellement).
6. La reprise d’une clientèle permet de tabler sur un noyau de clientèle et une infrastructure, et de déduire fiscalement les droits d’enregistrement et les intérêts de l’emprunt pour le rachat. En contrepartie, il subit les contraintes d’une organisation qu’il n’a pas choisi et le droit de présentation de 4,8% au-delà de 23 000 euros (ou indemnité d’intégration si le médecin en place continue d’exercer) n’est ni déductible ni amortissable. La création d’un cabinet est plus souple, moins onéreux mais plus aléatoire (ce qui explique qu’elle est moins choisie).
7. L’exercice en groupe permet la mise en commun de moyens (contrat d’association avec/sans partage d’honoraires OU société civile de moyens), d’un local (société civile immobilière), d’exercice (société civile professionnelle OU société d’exercice libérale).
8. Les investissements couvrent : le local avec ses contraintes communes (changement d’affectation d’un local, copropriété), le matériel (minimum 15 000 euros, nécessitant souvent un crédit, dont les intérêts sont intégralement déductibles), le personnel (secrétariat téléphonique à 180-200€ par mois, secrétaire particulière, conjoint collaborateur bénévole déclaré à l’Ordre et affilié de façon déductible à la CARMF ; entretien du cabinet…)
9. Tout le petit matériel (prix unitaire < 500 € HT) peut être déduit l’année d’acquisition. Au-delà, il doit faire l’objet d’un amortissement linéaire ou dégressif.

Coming soon… Les cotisations obligatoires.