Recherche du 7 avril 2013. Une visualisation des Vidal Recos est très utile dans l’asthme, à mon avis.

ASTHME : DIAGNOSTIC, TRAITEMENT (dont galénique)

1. Epidémiologie

L’asthme est une maladie fréquente (prévalence environ de 10% à 5 ans, 7% chez les adultes jeunes, 5% entre 30 et 70 ans, avec un gradient Ouest-Est, et en augmentation constante), potentiellement mortelle (1 / 3000 asthmatiques), et mal contrôlée (41,5% en France, 56% dans le Nord-Pas-de-Calais).

2. Définition(1)

Trois éléments sont importants :

• maladie inflammatoire chronique des voies aériennes (mastocytes, éosinophiles, lymphocytes T) : non mesurable actuellement (mesure de NO dans l’air corrélé avec l’éosinophilie bronchique, en cours d’évaluation)

• entraînant des épisodes récidivants d’essoufflement, d’oppression thoracique et de toux (à l’effort, la nuit, au petit matin) chez des personnes prédisposées : clinique

• par obstruction bronchique d’intensité variable et réversible sous traitement : EFR

La physiopathologie implique :

• une prédisposition génétique (10% chez l’enfant, 25% en cas d’asthme monoparental, 50% si asthme biparental) plurigénique

• une inflammation bronchique Th2 (PNEo, LT), associée à des anomalies de paroi bronchique (hyperperméabilité, contractilité exagérée du muscle lisse, desquamation épithéliale) et une action du système nerveux autonome (extravasation plasmatique, vasodilatation)

Un asthme aigu grave correspond à deux situations de détresse respiratoire aiguë :

• état de mal asthmatique (installation progressive, négligence des signes de gravité)

• crise d’asthme brutale et d’emblée sévère (bronchospasme, risque de décès brutal)

3. Examen clinique

L’interrogatoire recherche les antécédents personnels et familiaux d’asthme ou d’atopie, un RGO, un tabagisme, un traitement par bêta-bloquants.

Des prodromes sont également notés (atopie, rhino-conjonctivite, contact avec un facteur déclenchant, arrêt d’un traitement de fond).

L’examen clinique recherche une exacerbation nocturne avec toux en fin de nuit, une bradypnée expiratoire sifflante, un frein expiratoire avec sibilants à l’auscultation. Les signes peuvent être atypiques (oppression thoracique, sifflements transitoires, gêne nocturne, réveils, dyspnée d’effort …)

Dans tous les cas, le DEP doit être mesuré en consultation et à domicile par le patient. L’asthme non traité ou instable entraîne une grande variabilité de calibre bronchique (diminution de 20% des valeurs le matin par rapport au soir).

4. Examens paracliniques

Lors de la première crise, il faut réaliser une RT en inspiration et expiration (obstacle bronchique et trachéal). Pas d’examen ensuite (ou gaz du sang recherchant une hypercapnie, signe de gravité).

EFR en dehors des crises : TVO (courbe débit-volume : VEMS / CV < 70%) réversible sous β2+ (VEMS + 12% et 200 ml). Si la spirométrie est normale mais qu’il persiste un doute clinique, il faut réaliser un test de provocation à la métacholine (dérivé ACh : chute de 15% VEMS = hyperréactivité (variabilité))

 Au cas par cas, on ajoutera : NFS (hyperéosinophilie), Phadiatop, IgE, tests épicutanés, EPS, dosage pondéral Ig, test de la sueur, dosage α1 antitrypsine.

L’asthme est une pathologie mortelle, de diagnostic clinique lors des crises, confirmé par spirométrie en dehors.

5. Généralités sur le traitement

Le problème principal : classer l’asthme, classer la crise

Avant tout, s’assurer de la bonne observance et bonne utilisation des traitements.

Asthme = 3 objectifs : traiter les crises, avoir une vie normale, normaliser la fonction respiratoire

6. Définir le contrôle de l’asthme (hors exacerbation ++) en 6 questions + DEP(2)

Contrôle optimal = asymptomatique OU contrôle acceptable avec meilleur compromis pour le patient entre le contrôle / l’acceptation du traitement / les EI

Contrôle acceptable = tous les critères sont satisfaits

• Symptômes diurnes < 2 / semaine (2006 et ANAES 2004 : 4)

• Recours β2+ < 2 / semaine (2006 : 4)

• Pas de limitation d’activité physique ou absentéisme

• Pas d’exacerbation significative

• Pas de symptômes nocturnes

• VEMS ou DEP > 80% de la meilleure valeur personnelle (et variation < 15%)

Contrôle inacceptable / partiellement contrôlé = diurne > 2/sem, β2+ CA > 2/sem, activité limitée, DEP < 80%, nocturne 1/sem, 1 exacerbation par an

Incontrôlé : 3 critères de partiellement contrôlé sur 5 ou une exacerbation dans la semaine

FR d’asthme aigu grave = Fernand-Widal, hospitalisation, asthme récent, crise inhabituelle, en augmentation depuis quelques jours, hypercapnie, difficultés à parler/tousser, FR > 30, FC > 120, DEP < 150 non réversible.

7. Définir la sévérité de l’exacerbation (dyspnée, parle, neuro, FR, lutte, sibilants, FC, DEP après BD, GDS, SpO2)

Crise légère : marche/s’allonge, fait phrases, +/- agité, FR < 30, ø lutte, sibilants modérés expi, FC < 100, DEP > 80%, GDS N, SpO2 N

Crise modérée : assis, morceaux de phrases, agité, FR < 30, lutte, sibilants bruyants, FC 100-120, DEP 60-80%, PaO2 > 60, PaCO2 < 45, SpO2 91-95%

Crise sévère (AAG) : orthopnée, dyspnée de repos, enfant penché en avant, mots (saccade), angoisse/agitation, FR > 30, signes de lutte (tirage), sibilants bruyants, FC > 120, DEP non réalisable ou après BD < 60% (< 100-150 l/min chez adulte, ou réponse < 2h), PaO2 < 60 mmHg (cyanose), PaCO2 > 45 mmHg, SaO2 < 90%

Arrêt respi imminent (AAG) : confus, respi paradoxale (asynergie thoraco-abdo), silence auscultatoire par bronchospasme (+/- ↓ perf par HTAP, ↓ ventil par bronchite…), bradycardie

Le DEP est un moyen supplémentaire de confirmer l’impression clinique, et de permettre un meilleur suivi en cas de reconsultation.

8. Traiter la crise

• A domicile : 2 bouffées β2+ salbutamol VENTOLINE/10’ x 3 + surveillance (DEP) +/- nébulisations + CT PO ou IV méthylprednisolone SOLUMEDROL 1 mg/kg (10 gouttes bétaméthasone CELESTENE/kg chez enfant) – place de l’adrénaline uniquement dans le choc anaphylactique

• Hospitalisation avec transport médicalisé et surveillance constante

• Réévaluation H1-2 : réponse

  • Bonne réponse (réponse 1h après fin ttt, pas de détresse, DEP > 70%, SpO2 >95%) → retour à domicile après 2h de surveillance (β2+ CA 2 bouffées 3/j 7j, CoT PO 7-10j, revoir ttt de fond, éducation, suivi)

  • Réponse partielle (amélioration clinique incomplète, FR d’AAG, DEP 30-60%, SpO2 < 95%) → hospitalisation, aérosols en nébulisation à poursuivre (O2, β2+) et CoT, surveillance scope (si réponse partielle dans 6-12h, envisager USI)

  • Réponse faible (FR AAG, détresse respi importante, DEP < 30%, PaCO2 > 45, PaO2 < 60) → USI, CoT IV +/- β2 IV +/- assistance ventilatoire

• Transfert USI/réa si AAG, éviction facteur déclenchant (DRP, AB…), calme, ½ assis (ou proclive dorsal 30°), rassurer, scope, SpO2, O2 pour SpO2 > 92%, bonne hydratation 3l/J (adulte), fractionner repas (enfant),

  • nébulisation en aérosol-thérapie continue renouvelée /20’ pendant 1h (puis /4h) sous 6l O2 avec contrôle DEP entre chaque (β2+ salbutamol VENTOLINE 0,1 mg/kg dilué dans sérum phy QSP 5 ml ; chez adulte : 1 amp = 1 ml = 5 mg, dans 4 ml SSI et 6l/min O2)

  • CoT PO/IV 0,6-1 mg/kg (prednisolone 1 mg/kg, compensation KCl et P ++)

  • si sévère (DEP < 60%, ATCD AAG…) nébulisation anticholinergique (bromure d’ipratropium ATROVENT 0,5 mg 1 aérosol/2)

  • Si échec : salbutamol IV 0,5 mg/h, supplémentation MgSO4+/- Intubation/Ventilation

→ surv symptômes, DEP, SaO2, HD, iono (K+, P++)

• Kiné respiratoire de drainage par accélération du flux expiratoire dès la phase productive

• A distance : bilan de facteurs favorisants/aggravants (allergène, tabac, rhinite, observance, mauvaise technique d’utilisation, obésité, RGO, stress, inf ORL, médicaments, évènement hormonal (grossesse) + bilan allergo et EFR

Dans toute crise d’asthme ne cédant pas à 3 fois 2 bouffées de salbutamol, la deuxième étape du traitement est la corticothérapie orale à poursuivre pour une durée de 7-10 jours. Il ne faut pas oublier la corticothérapie lorsqu’on voit le patient après la fin de la crise… ce qui n’est jamais décrit dans les cas cliniques, mais représente la réalité de la médecine de ville !

9. Choisir le traitement de fond (cf. GINA et Vidal Recos… vraiment !)

1. Définir le niveau de sévérité (initial puis après 6-12 mois de traitement de fond) :

• Intermittent(diurne < 1/sem, nocturne < 2/mois, DEP > 80%, variabilité DEP < 20%),

• Persistant léger,

• Persistant modéré (diurne 1/j avec β2+ CA, nocturne > 1/sem, DEP 60-80%, variabilité > 30%),

• Persistant sévère

2. Traitement de fond adapté au niveau de sévérité et de contrôle (majoration si contrôle inacceptable) en cherchant le traitement minimal efficace :

• Toujours : éviction des facteurs aggravants, éducation (dispositifs d’inhalation)

Traitement de crise à toujours avoir sur soi : β2+ CA 

• Salbutamol VENTOLINE / AIROMIR / ASMASAL 2 bouffées 3 à 4 fois par jour si crise ou 10 min avant un effort

  • VENTOLINE 1,25 mg/2,5 ml ou 2,5 mg/2,5 ml ou 5 mg/2,5 ml (solution pour inhalation ou nébulisation) ou 100 µh (suspension pour inhalation)

• terbutaline BRICANYL 5 mg/2ml (à ne pas confondre avec LP 5 mg)

• action 4-6h : aérosol-doseur, inhalation de poudre sèche, système auto-déclenchant, préparation pour nébulisation, voire IV

Dispositif	Exemples	Avantages	Inconvénients
Aérosols doseurs pressurisés	Tous	Petit, transportable	Prise difficile Excipients, tensioactifs
Aérosols auto-déclenchés	« Autohaler » (Airomir, Qvar, Beclojet)	Délivrance automatique (inspiration lente puis apnée)
Chambre d’inhalation (1er mode chez l’enfant de moins de 7 ans)	Babyhaler (< 6 ans), Aerochamber plus (> 6 ans)	Suppriment la coordination main-bouche (améliore aérosols doseurs)	Encombrant Ne s’adapte pas à tous les aérosols Remplacement bisannuel des valves non fait
Inhalateurs de poudre sèche	« Diskus », « Diskhaler », « Turbuhaler », « Novolize » Foradil,	Pas de gaz propulseurs (inspiration rapide)	Passifs (débit inspiratoire suffisant) Coût
Nébuliseurs		Quantité importante / dépôt pulmonaire équivalent à chambre d’inhalation	Matériel Hygiène

D’après(3)

Anti-inflammatoires chroniques

• CSI : béclométasone QVAR 1 fois par jour

  • dipropionate de béclométasone ASMABEC, BECLOJET, BECLOMETASONE, BECLONE, BECLOSPRAY, BEMEDREX, ECOBEC, MIFLASONE, QVAR, QVARSPRAY

  • budésonide MIFLONIL, NOVOPULMON, PULMICORT,

  • fluticasone FLIXOTIDE

  • Aérosols-doseurs, inhalateurs de poudre sèche – EI rares jusqu’à 1500 µg/j d’éq. béclamétasone (mycose, dysphonie : rincer la bouche après)

• CoT systémiques (PO, IM, IV)

  • Bétaméthasone : CELESTENE

  • Dexaméthasone : DECTANCYL

  • Méthylprednisolone : MEDROL

  • Prednisolone : SOLUPRED

  • Prednisone : CORTANCYL

• Antileucotriènes : montélukast SINGULAIR PO (asthme persistant léger à modéré en complément des CSI insuffisants, en remplacement si mal toléré/vécu, en prévention d’asthme d’effort) :

  • Efficacité démontrée et bonne tolérance du montélukast dans les asthmes persistants légers de l’adulte et de l’enfant en monothérapie et en association avec CSI.

  • L’ajout de β2+ LA avec les CSI est aussi ou plus efficace que l’ajout de montélukast, mais moins bonne tolérance.

  • Meilleure observance à long terme du montélukast : la corticophobie est un argument pour un traitement par montélukast.

  • Le critère de phénotype est apparu dans la nouvelle classification GINA (interaction entre génétique et environnement) : la réponse au montélukast semble meilleure que la réponse aux CSI dans les asthmes liés à une exposition au tabac, un surpoids, une tolérance à l’aspirine, une rhinite ou infection virale.

  • En cas d’intolérance à l’aspirine, le montélukast protège de la survenue d’un bronchospasme après un effort ou un test de provocation à l’aspirine.

  • Parmi les effets indésirables rares (mais non anodins) du montélukast, il faut garder en mémoire les troubles psychiques (maux de tête, nervosité, insomnie, cauchemars, hallucinations, agressivité, agitation, tentatives de suicide…) (d’après Prescrire N°337/31 p. 827 et http://www.jiaci.org/issues/vol22issue6/8-19.pdf).

• Cromones : LOMUDAL

• Anti-Ig E : omalizumab XOLAIR (traitement additionnel pour l’asthme non contrôlé malgré un traitement de fond de niveau élevé et bien conduit après 12 ans)

• Immunosuppresseurs : ciclosporine, méthotrexate dans des essais cliniques (épargne cortisonique)

• Anti-H1 pour la rhinite (pas d’étude pour l’efficacité dans l’asthme), acupuncture et homéopathie non validés

Bronchodilatateurs

• β2+ LA salmétérol SEREVENT 25µg 1 à 2 bouffées par jour :

  • bambutérol OXEOL (10 ou 20 mg)

  • salmétérol SEREVENT 25 µg (DISKUS 50 µg)

  • terbutaline BRICANYL LP 5 mg

  • formotérol ASMELOR / FORADIL / FORMOAIR 12µg/dose

  • action 12h : aérosol-doseur, inhalateur de poudre sèche) – EI par tremblements, tachycardie, palpitations s’estompant au fil du traitement

• Théophylline (PO, IV : 10 mg/kg en 2 prises pour une théophyllinémie entre 10-20 mg/l) – EI : nausées, vomissements, IAM

  • Théophylline : DILATRANE, EUPHYLLINE, TEDRALAN, THEOSTAT, XANTHIUM

• Anticholinergiques (spray, nébulisation) : bromure d’ipratropium ATROVENT

Association (amélioration de l’observance, diminution adaptation)

• Formotérol-budésonide : SYMBICORT

• Salmétérol-fluticasone : SERETIDE

• Formotérol-béclométhasone : INNOVAIR

10. SYNTHESE

Dans un contexte d’asthme, il faut savoir reconnaître systématiquement :

• La gravité de la crise (vécue OU racontée : légère, modérée, sévère, arrêt respiratoire imminent). Elle déterminera le traitement de crise (bêta-2 courte durée d’action, corticothérapie orale).

• La sévérité initialement (intermittent, persistant léger, modéré ou sévère) puis le contrôle de l’asthme. Ils définiront le traitement de fond selon les recommandations GINA actualisées.

Afin de bien apprécier l’un et l’autre, le DEP est un outil utile, que le patient peut apprendre à maitriser à domicile. L’éducation du patient sur les règles de consultation et de prise de traitement est la priorité pour éviter les décès liés à l’asthme.

La prise en charge de l’asthme reste complexe avec de nombreuses molécules et de multiples dispositifs sur le marché. L’informatique est précieux dans cette situation…

Le montélukast SINGULAIR garde une place dans l’arsenal thérapeutique, en dépit des (rares) effets indésirables psychiatriques, qu’il faut savoir rechercher. Son indication principale est la corticophobie, cause fréquente de non-observance dans l’asthme (avec les conséquences que cela peut avoir).

Parmi les galéniques, le meilleur choix semble être l’aérosol simple doseur avec chambre d’inhalation. Comme toujours, l’option à préférer est celle choisie par le patient, encore une fois afin de majorer l’observance.

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REFERENCES

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2. From the Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2011. Available from: http://www.ginasthma.org/. [Internet]. [cited 2012 Nov 19]. Available from: http://www.ginasthma.org

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