Mise au point : otite aiguë moyenne et externe

Traces de recherche 28/01/2013, actualisées 05/08/2013 (désolé, références mises un peu à l’arrache).

Du coup, j’ai fait un mémoire d’éléphant dessus.

Une otite moyenne aiguë est une inflammation aiguë infectieuse de la muqueuse de l’oreille moyenne.

Elle est fréquente chez l’enfant entre 6 et 24 mois (trompe d’Eustache béante courte et horizontale, infections fréquentes des voies aériennes supérieures, hypertrophie du tissu lymphoïde du cavum), et c’est également sur cette période que l’enfant est le plus à risque de complications (bactériémies, méningites, mastoïdites).

Les facteurs favorisants sont la vie en collectivité, le tabagisme passif, les antécédents familiaux d’otite récidivante, l’absence d’allaitement maternel, la précarité des conditions de vie, la saison automne-hiver, la précocité du premier épisode d’OMA.

Cliniquement, l’enfant et l’adulte présentent une otalgie plus ou moins violente, et plus ou moins fébrile, associé à une hypoacousie. Chez le nourrisson, le tableau est trompeur (troubles digestifs, somnolence, fièvre sans signe d’appel). L’otoscopie est systématique chez tout nourrisson fébrile, et les tympans doivent être vus avant 2 ans (avis ORL si nécessaire).

Deux formes sont distinguées :

• OMA congestives (90% virale, souvent associé à une rhinopharyngite) : tympan rosé ou rouge, reliefs du marteau préservés, disparition du triangle lumineux

  • Traitement symptomatique : DRP, découvrir l’enfant, paracétamol / codéine-paracétamol…

  • Les traitements locaux type lidocaïne-phénazone OTIPAX sont indiqués dans les états douloureux de l’oreille moyenne à tympan fermé, notamment les OMA congestives, phlycténulaires ou barotraumatiques ; aucun intérêt démontré d’une antibiothérapie locale dans les otites moyennes aiguës ou chroniques ; SMR faible en juillet 2010.

  • Réévaluation à 48-72h si persistance : antibiothérapie en absence d’amélioration

• OMA collectées ou perforées (90% bactériennes, prédominé par : Staphylococcus, Pseudomonas avant 3 mois ; Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis après 3 mois) : tympan violacé ou jaunâtre, bombant, avec disparition des reliefs +/- perforation punctiforme avec liquide purulent battant.

  • Pas de gouttes auriculaires

  • Avant 3 mois : avis ORL ou hospitalisation pour paracentèse (à visée bactériologique) et C3G IV (Staphylococcus, anaérobies…)

  • Avant 2 ans OU otalgie / fièvre importante OU otite purulente chez l’adulte OU difficulté de compréhension des consignes de reconsultation OU risque (ID, malformation faciale, antécédent de mastoïdite) : antibiothérapie probabiliste :

    • Conjonctivite (Haemophilus influenzae) : C3G céfixime-proxétil OROKEN ou AUGMENTIN…

    • FR de PSDP (âge < 18 mois, collectivité, antécédent récent d’OMA, pénicilline dans les 3 mois) : AUGMENTIN

    • Sinon, amoxicilline 80-90 mg/kg/j 8-10 jours (< 2 ans) ou 5 jours (> 2 ans), ou 2-3 g/j 5 jours (adulte : 2 g si les 3 g ne peuvent être équidistants de 8h)

      • Si allergie : cefpodoxime, cotrimoxazole (pristinamycine chez l’adulte) en cas de CI

      • Si échec : AUGMENTIN

      • Si 2^ème échec : avis ORL

  • Après 2 ans ET pas de clinique bruyante ET pas de risque (quel que soit l’aspect du tympan) : réévaluer à 48h (OMA purulente de l’adulte = AB selon les nouvelles recommandations 2011, mais pas pour l’enfant de plus de 2 ans paucisymptomatique… Quelle limite enfant-adulte ?)

  • Surveillance à 48h et à la fin du traitement (évolution vers OSM)

    • 90% guérison : disparition de la fièvre et otalgie à J3, arrêt d’écoulement avant J10, tympan normal à J15-30

    • 10% échec : aggravation, persistance (otite traînante), réapparition des signes 4 jours après l’arrêt du traitement (otite récidivante) OU enfant < 3 mois, ID, otite compliquée → paracentèse → adaptation de l’antibiothérapie à la bactériologie

Une otite douloureuse avec fièvre > 38,5°C oriente vers Streptococcus pneumoniae.

Une otite associée à une conjonctive oriente vers Haemophilus influenzae.

Une otite externe est une inflammation du conduit auditif externe, favorisée par des baignades / nettoyages d’oreille répétés ou traumatismes du conduit.

L’otalgie est importante, majorée à la palpation du tragus. L’otoscopie est douloureuse et retrouve un conduit oedématié, avec débris blanchâtres, sécrétions et désquamation épidermique sur le tympan.

Le traitement consiste en une antibiothérapie locale (OFLOCET, non ototoxique – n’a pas théoriquement l’indication explicite, contrairement à CILOXAN 3-4 gouttes 2/j 7 jours) +/- anesthésiant local à condition d’avoir vu le tympan (OTIPAX) pendant 7 jours. Un avis ORL est souhaitable en cas de doute sur une perforation du tympan. Une antibiothérapie est parfois nécessaire en cas de persistance (Staphylococcus, Pseudomonas).

L’évolution peut se faire vers une périchondrite.

Sources :

Infections respiratoires hautes (recommandation HAS 2011)

Infections rhinopharyngite, angine, sinusite, otite (recommandation AFSSAPS 2005)

Infections ORL et antibiothérapie locale (recommandation AFSSAPS 2004)

Item 98 – Otalgies et otites chez l’enfant et l’adulte (La Revue du Praticien, cours)

Vidal Recos 2013 (OMA)

Antibiotiques locaux (suite) : peu de changements pour la voie auriculaire. Rev Prescrire 2008 ; 28 (294) : 258

OTIPAX Commission de transparence HAS juillet 2010

CILOXAN Commission de transparence HAS octobre 2011