Cet article s’intercale dans mon triptyque sur les antibiotiques, où j’essaie de rapporter l’importance historique et actuelle d’un choix raisonné. Tant pis, il a parfaitement sa place ici, finalement.
Je viens de découvrir cet article sur Twitter qui titre « Les antibiotiques, c’est pas automatique : un slogan qui fait des victimes ».
Le Pr. Emile Reyt, président du collège français d’ORL, lance une alerte sur l’augmentation inquiétante du nombre d’abcès pharyngés, capables d’engager le pronostic vital des patients. « Le nombre de prescriptions d’antibiotiques a effectivement chuté de plus de 50% (26,5% dans le même article 5 paragraphes au-dessus), mais le nombre de patients souffrant d’un abcès péri-amygdaliens a en parallèle explosé de 51% » nous explique-t-il.
Et là, j’ai envie de faire une pause pour vous parler des MOOC (Massive Open Online Course) et précisément de celui de biostastistiques que j’ai suivi cet été sur le campus virtuel de Stanford. Je vous parlerai un jour des MOOC, c’est vraiment une offre incroyable qui va révolutionner notre mode d’apprentissage à mon avis. Donc, cet été, j’ai été hypnotisé par le génie didactique de Kristin Sainani, qui nous répétait régulièrement l’importance de revenir aux nombres en valeur absolue et non en valeur relative.
Revenons donc sur ces chiffres (non publiés a priori ?) cités sur Docbuzz : « dans 13 centres d’ORL, 412 patients souffraient d’un abcès péri-amygdalien ; 39 % n’avaient reçu aucun antibiotique, 65% avaient reçu un AINS« . Dans cette étude de cohorte rétrospective (soumise aux biais de mémorisation), non comparative, on note donc que 412 patients souffrent d’abcès en 2013, soit 51% de plus qu’en 2001, avant le slogan.
Ce qui signifie que le nombre d’abcès en 2001 était de 273, sur les mêmes centres (chiffres non publiés a priori ?)
Voici la seule et unique conclusion qu’on pourrait tirer de cette étude : en 12 ans, nous notons 139 abcès péri-amygdaliens supplémentaires dans 13 centres sur les 9 millions d’angines annuelles. Les causes peuvent être : une meilleure approche diagnostique, une limitation d’accès au soin (peut-être que les 39% sans antibiotique n’avaient pas pu/voulu consulté de médecin), un meilleur recrutement des centres concernés (avec une politique agressive pour faire du chiffre), une majoration de la prescription ou auto-médication par AINS, une résistance des angines bactériennes à l’amoxicilline en raison d’antibiothérapie inadaptée préalablement, ou… oh oui, tiens pourquoi pas, une augmentation des abcès liés à la déprescription d’antibiotique secondaire au slogan de l’assurance maladie.
Je veux dire par là qu’on observe A et B sur la même période, mais on ne peut pas conclure que B est lié à A. Ce sont ces hasards de calendrier qui ont amené les polémiques d’autisme causé par vaccin anti-ROR, et sont responsables aujourd’hui d’une recrudescence de rougeole et d’oreillons chez des jeunes adultes mal vaccinés…
Non, on ne peut pas écrire cette phrase (DocBuzz) : « Le problème vient bien sûr de la non prescription d’antibiotique mais aussi du côté faussement rassurant du test de diagnostic rapide réalisé dans les cabinets »…
Il ne faut pas oublier que parallèlement à ces 139 abcès péri-amygdaliens, plusieurs centaines de milliers d’antibiothérapie par amoxicilline ont été évitées. Combien d’effets indésirables de l’antibiotique ne sont pas survenus, capables d’engager le pronostic vital des patients (pour reprendre les mêmes termes) ?
Et puis, enfin, il me semble injuste d’oublier de citer cette étude parue en 2007 dans le BMJ qui montre qu’effectivement, les antibiotiques sont statistiquement associés à une diminution du risque de phlegmon/ »quincy » après une angine (OR = 0.84, IC95%[0.73 – 0.97]) mais sur une population de 3 360 000 personnes, l’effet est faible et clairement insignifiant sur le plan clinique (nombre de sujets à traiter = 4300, IC95%[2522 – 14 586]). Inscrivez-vous au MOOC. Il est vraiment très intéressant.
Et continuez à utiliser les Strepta-test. Vous laisserez passer 22% de faux négatifs chez les adultes (angine à Streptocoque bêta-hémolytique de groupe A, mais test négatif) et 15% chez les enfants, mais compte tenu de la guérison spontanée quasi-systématique en 5 jours, vous aurez quand même fait la « meilleure médecine du moment » 😉
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Merci pour ce billet.
Trois remarques, si je peux me permettre.
1) Le site que vous citez (et que je ne vais pas citer) est un site peu critique et qui n’admet pas la critique (un de mes commentaires a été caviardé). Vaut mieux l’éviter.
2) Vous citez utilement les MOOC pour rappeler que les variations relatives ne sont pas les mêmes que les variations absolues.
3) Un essai récent (randomisé) paru dans le BMJ montre qu’un score clinique est aussi efficace qu’un strepto test pour ne pas prescrire d’antibiotiques. http://www.bmj.com/content/347/bmj.f5806
Bonne journée.
Merci pour le commentaire 😉
J’ai toujours eu un peu de mal avec le score Score / McIsaac parce que :
1/ Dans l’étude de McIsaac de 2004, le score n’a pas été évalué chez les enfants (http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=198485)
2/ Dans la même étude (chez l’adulte donc), un score de McIsaac égal à 0 ou 1 permet de ne pas réaliser de TDR, grâce à une bonne valeur prédictive négative (97,5% si le score est égal à 0 et 93,5% si le score est égal à 1). Un score de McIsaac supérieur à 2 avait une sensibilité de 76,7 % (IC95% [65,4-85,8]) et une spécificité de 43,8% (IC95% [37,7-50,1]). Ce qui signifie qu’en utilisant le score de McIsaac seul, il y a 57% de faux positifs, recevant des antibiotiques à tord, pour 9 millions d’angines annuelles. En utilisant un TDR après un score de McIsaac supérieur à 2, la sensibilité reste stable à 78,1 % (IC95% [66,9-86,9]) mais la spécificité est très augmentée à 95,8% (IC95 [92,6-97,9]). (même étude)
3/ J’avais lu un article dans Minerva confirmant la supériorité du TDR (http://www.minerva-ebm.be/fr/review.asp?id=319)
Mais du coup, c’est la première fois que je vois un tel résultat positif en faveur du score clinique dans l’étude que vous citez.
Je pense que c’est lié au fait que dans l’étude McIsaac, l’outcome est paraclinique (prélèvement systématique pour analyse bactério) et ici purement clinique. Reste à savoir si on traite des patients ou des procaryotes 😉 Très intéressant du coup, merci pour la découverte.
Bonne journée.
Je ne vois pas le commentaire que j’ai posté en fin de matinée, donc je me permets de résumer mon propos (au cas où il ait été publié dans l’intervalle… ^^) :
Tu dis :
« Ce qui signifie qu’en utilisant le score de McIsaac seul, il y a 57% de faux positifs, recevant des antibiotiques à tord, pour 9 millions d’angines annuelles. »
Je ne comprends comment lorsqu’on utilise le score seul (-1, 0 ou 1 = pas de TDr et donc pas d’antibiotique), ça peut entraîner 57 % de FP recevant des antibiotiques à tort.
L’utilisation du score seul signifie qu’on n’utilse pas d’antibiotiques. Dans ce contexte, un FP ne recevra de toute façon pas de traitement.
Je ne sais pas où a disparu le post de fin de matinée… Depuis le re-Captcha, tous les comm’ arrivent en « indésirables » où je vais ensuite les repêcher. C’est très curieux, bref.
« Un score de McIsaac supérieur à 2 avait une (…) spécificité de 43,8% (IC95% [37,7-50,1]). Ce qui signifie qu’en utilisant le score de McIsaac seul, il y a 57% de faux positifs, recevant des antibiotiques à tord, pour 9 millions d’angines annuelles. En utilisant un TDR après un score de McIsaac supérieur à 2 (…) la spécificité est très augmentée à 95,8% (IC95 [92,6-97,9]). »
Dans l’étude de McIsaac, ils ont pris des gens ayant une angine et testé différentes stratégies diagnostiques : TDR puis culture si TDR négatif, traitement sur le score de McIsaac sans TDR, utiliser le score de McIsaac pour décider de l’intérêt d’un TDR, TDR pour tous… (http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=198485)
Le Gold Standard de l’étude a été la culture de prélèvement de gorge, que tout le monde a eu.
Donc il y a un groupe qui étudiait la stratégie « Score de McIsaac » seul (sans TDR ni culture après), il y avait 57% de faux positif. Dans la stratégie « score de McIsaac suivi de TDR si supérieur à 2 », le nombre de faux négatif était réduit à 4,2% !
Le score permet d’éviter de faire des TDR (pure économie de temps et de matériel) ; sur des critères bactériologiques, aucune angine ne doit être traitée juste sur la clinique.
(Ce qui est intéressant avec l’article de docdu16, c’est que sur des critères cliniques, le TDR n’apporte rien par rapport à l’examen, a priori !)
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