Ceci est une partie de RSCA… Je mets tout à l’indicatif mais je n’ai pas relu toutes les études sources, trop nombreuses… on va se fier aux revues de littérature !

Conseils à propos des vitamines disponibles en pharmacie officinale(1)

Vitamines : présentation

Il existe 13 vitamines, qui jouent des rôles différents : co-enzymatique (vitamines B), anti-oxydatif (A, C, E — sans effet sur la mortalité…), hormonal (vitamine D).

Les anti-oxydants n’ont pas montré leur efficacité pour diminuer la mortalité ; la vitamine C n’a pas montré son efficacité pour diminuer les états grippaux hivernaux (sauf chez les marathoniens ou skieurs de fond) ; les vitamines B n’ont pas montré leur efficacité pour diminuer le risque cardiovasculaire.

La vitamine B9 a bien montré son effet en pré-conceptionnel et pourrait être protecteur pour la maladie d’Alzheimer, certains cancers et pathologies cardiovasculaires ; la vitamine D est efficace pour prévenir l’ostéoporose, et pourrait protéger contre certaines pathologiques (Parkinson, HTA, PR, diabète de type 2, dépression, cancer colique…)

Trois sont partiellement synthétisées par l’organisme : D (peau), PP ou B3 (protéines animales dégradées), K (bactéries intestinales). L’organisme stocke cinq vitamines seulement (A, D, E, B9, B12). Pour les autres (B1, B2, B5, B6, B8, C), l’apport alimentaire doit être renouvelé régulièrement, car elles sont rapidement éliminées dans les urines.

L’intestin absorbe les vitamines (le côlon pour la vitamine K), le rein les élimine (vitamines hydrosolubles). Ces vitamines se retrouvent essentiellement dans les viandes, poissons, œufs (A, D, B1, B2, B3/PP, B5, B6, B12), les produits laitiers (A, D, B1, B2, B5, B6, B8, B12), les céréales dont le pain (B1, B3/PP, B5, B6, B8, B9), les fruits et légumes (A, K, B9, C), les matières grasses (A, D, E). Elles sont sensibles à la chaleur, la lumière, l’oxygène ; les légumes cuits à la vapeur ou avec peu d’eau conservent mieux leurs vitamines(1) (ou la soupe / potage).

Les carences en vitamines, oligoéléments existent et sont partiellement connues dans certaines disciplines (B1, B6, B12 et neurologie ; B9, B12 et hématologie ; Zinc, PP et dermatologie…) ; leur faible prévalence a priori n’en fait pas des diagnostics classiques de médecine générale.

Inversement, les excès en vitamines A, D, E, B6 peuvent être toxiques à hautes doses : neuropathie, troubles digestifs, malformations fœtales (vitamine A), hypercalcémie (vitamine D), cancer de prostate (vitamine E), cancer du poumon (bêta-carotène ou pré-vitamine A), paresthésies, crampes, fatigue (vitamine B6).

A noter que certaines « vitamines » ne sont plus classées comme telles : B4 (adénine), B7 (inositol), B10 (acide paraaminobenzoÏque), B11 (carnitine), B13 (acide orotique), B15 (acide pangamique), B16 (diméthylglycine), B17 (amygdaline), ainsi que la vitamine F (oméga-3).

 

Faut-il dépister des carences vitaminiques en France ?

Non… mais il faut y penser dans certaines situations :

• Grossesse et allaitement : besoins accrus en vitamine A, D, B6, B9
• Prématurité
• Alcoolisme chronique : vitamine B1, B6 (malnutrition, malabsorption, hépatopathie)
• Grand âge : D, B1, B6, B9, B12, C (anorexie, troubles de mastication, interactions médicamenteuses…)
• Régime particulier : B12 (végétarien), B12, D (végétalien), B9, C (sans résidu), B1, PP, B6, D, E (dénutrition)
• Malabsorption chronique (diarrhées chroniques, maladie cœliaque, Crohn, mucoviscidose, pancréatite chronique, résection intestinale étendue…) : A, D, E, B12
• Dialyse (vitamines hydrosolubles) ; maladies héréditaires rares…

 

Pour la population générale, et a fortiori les patients demandeurs de vitamines, une alimentation saine et équilibrée suffit pour couvrir tous les besoins.

Aucune vitaminothérapie préventive n’est recommandée en dehors de la vitamine D chez l’enfant jusqu’à 15 ans, et chez les personnes âgées ; la vitamine B9 en pré-conceptionnel et pendant 12 semaines (ou sous Methotrexate).

Les vitaminothérapies par B1, B6, B9 et B12 sont utilisées dans un contexte de carence, qu’il faut savoir rechercher en cas de malabsorption ou dénutrition : alcoolisme, grand âge en priorité (d’autant que les carences en vitamine B12 peuvent entraîner une démence).

Il n’existe pas de preuves d’une efficacité de la supplémentation vitaminique (chez le patient non dénutri) pour la prévention des maladies chroniques, pour la réduction de mortalité globale, pour la survenue de maladies cardiovasculaires, pour la prévention du déclin cognitif(2). Leur intérêt peut toutefois se discuter chez les populations âgées, car la supplémentation est plus facile que l’éducation à l’alimentation.

… oui, et si le patient en souhaite quand même… ?

Les patients sont « friands » de vitamines et demandent régulièrement des conseils l’hiver, souvent en fin de consultation (aucune étude là-dessus, c’est empirique…) Ils demandent un avis avant d’acheter, pas un conseil sur l’intérêt d’acheter.

Scientifiquement, la meilleure réponse est : « une alimentation saine et équilibrée suffit ».

Mais les vitamines sont en vente libre. Aux USA, 50% des patients se supplémentent (levure de bière, vitamine C, complexes multi-vitaminés…) Les patients sont soumis à l’influence publicitaire (les bûcherons de Berocca…), les croyances de la famille, des amis… Par ailleurs, les fruits et légumes n’ont pas non plus le même emballage « PLEIN DE VITALITE » ou « ANTI-FATIGUE » et donc probablement pas le même effet placebo.

La demande de vitamines par les patients semble indiquer qu’ils attendent quelque chose d’autre : peut-être considèrent-ils que leur alimentation n’est pas optimale mais n’ont pas le souhait d’en changer, ou qu’ils « n’ont pas le temps » pour ces règles d’hygiène (activité physique pauvre…) Tout ça mérite d’être exploré, mais parler d’équilibre alimentaire sérieusement ne se fait pas sur le pas de porte, surtout lorsque ce n’est pas la question posée par le patient.

Une connaissance sommaire du sujet me semble importante, pour répondre sincèrement à la question sans détourner vers des traitements remboursés pour « satisfaire » le patient(-client) tels que le Magné-B6 ou la vitamine D. (Le magnésium peut être responsable de douleurs abdominales et diarrhées ; des réactions allergiques ont été décrites avec les excipients).

Afin de connaître les pratiques médicales, j’ai posé la question sur Twitter le 20 janvier : « Que prescrivez-vous aux gens qui demandent des conseils sur les vitamines ? Alvityl, Gelée royale, Elevit, Solgar, Jamieson… ? » (https://twitter.com/mimiryudo/statuses/425201681253400576)

• @doudou13314682 : 8 fruits et légumes/jour;chocolat noir de noir pour le speed éventuellement (faites des économies)
• @BaptouB : Rien. Une alimentation diversifiée avec fruits et légumes couvre les besoins en vitamines d’un adulte en bonne santé.
• @UberKlaus : C’est ce que je dis aussi. Après, s’assurer de la conception d’une alimentation « équilibrée » chez le patient. #Surprises
• @kalindea : au début j’argumentais 1/4d’h sur l’inefficacité probable pour finir par « voyez ça avec votre pharmacien » maintenant je leur propose spiruline et magnesium… en ajoutant que si j’avais un remède miracle je serais riche et célèbre!
• @armance64 : Je leur dis que les vraies carences sont rares sous nos latitudes et les incite à manger des verdures fraiches (ben oui, au Brésil, j’ai vu des rachitismes, des carences protéiques, ici, jamais. Je le dis aux patients.)
• @docteurgece : Ohhh j’ai exactement la même formulation que toi ! #SousNosLatitudes
• @minuit08 : pourquoi acheter des vitamines??? Autant avoir une alimentation équilibrée.
• @docmanz : moi je leur dis que ça ne sert pas à grand chose mais que si ils en veulent ils demandent au pharmacien. (et les fois où j’en ai prescrit j’ai prescrit Bion, et Gestarelle). Gestarelle je le donnais surtout chez les femmes enceintes.
• @delphplop : Je suis une cible priviligiée pour ma pharamcienne elle m’a refile du formag et de la gelée royale
• @AliceRedSparrow : gelée royale mais ça ne repose sur rien de scientifique. Et effectivement, ça les rassure.
• @armance64 : la demande de vitamines pour les gosses, c’est pour moi l’occasion de parler diététique et rythme de vie. « le petit est fatigué », c’est l’occasion de parler de la télé le soir…
• @NatellyS : Je tiens à préciser que le gestarelle m’a filé une nausée monstre enceinte de mon aîné. Au bout de cinq mois j’ai arrêté d’en prendre et pouf fini les vomitos. Mon analyse personnelle avait conclu à une incompatibilité entre l’huile de poisson, mon petit dej et les remontées gastriques 😉
• @PiR2_BA : des fruits.

 

On pourrait s’interroger sur les représentations des médecins et des patients quant aux vitamines dans une étude qualitative (instinctivement, les « vitamines » ça fait peu sérieux, un peu remède miracle, et demandes du siècle passé).

Action des vitamines et minéraux (d’après wikipédia (anglais plutôt)) et sources alimentaires (d’après (1,3))

Vitamines, oligo-éléments, minéraux	AJR selon directive 2008/100/CE (mini – dose de sécurité)	Symptômes en cas de déficit	Aliments
Vit A (µg)Rétinol (bêta-carotène)	800 (120 – 3300)	Vision : Photophobie, cécité crépusculaire, xérophtalmie, kératiteImmunité : sensibilité aux infectionsPeau : acné/ !\ Toxicité par excès (tératogène…)	Huile de foie de morueGraisses animales (lait, beurre, œufs, poissons…)Bêta-carotène (carottes…)
Vit B1 (mg)Thiamine	1.4 (0.21 – 100)	Energie : transformation des glucidesNerfs : polynévrite, Gayet-Wernicke, béribéri	Levure de bière, volailles, céréales, farine, légumes crus (lentilles), oranges, banane
Vit B2 (mg)Riboflavine	1.6 (0.24 – 100)	Energie : cofacteur des flavoprotéinesTriade : chéilite, photophobie, dermatite scrotale (et dermite séborr)	Lait (fromages…)Abats, levure de bière, légumes, viande, bananes
Vit B3 ou PP (Pellagra preventive)Nicotinamide	16 (2.7 – 33)	Pellagre : fatigue, anémie, dermatite (peau rouge douloureuse, brune sèche), stomatite, glossite, gastrite, entérocolite (diarrhée), démence, amnésie, délire/ !\ Toxicité par excès (flush, hypotension, nausées, diarrhées > 500 mg/j, hépatopathies si > 3 g/j)	Poissons : thon, morue, saumonLevure de bière, son de blé ou de riz ; volailles, œufs, champignons…
Vit B5 (mg)A. panthothénique	6 (0.9 – 200)	Exceptionnel. Irritabilité, fatigue, apathie, paresthésies, crampes, hypoglycémie (et perte de couleur de cheveux… chez les souris !)	Gelée royale ; viandes (abats), poissons, jaune d’œuf, céréales, levure de bière sèche, pommes de terre
Vit B6 (mg)Pyridoxine	1.4 (0.3 – 5)	Neuropathies, dermatite séborrhéique, chéilite, glossite atrophique, conjonctivite, intertrigo, somnolence/ !\ Toxicité par excès (neuropathie, photosensibilité, troubles de mémorisation…)	Céréales, poissons, viandes, pommes de terre, levure de bière, germe de blé/soja, jambon, oranges
Vit B8 (µg) ou HBiotine	50 (22.5 – 9800)	Exceptionnel. Dermatite (rash autour des yeux, nez, bouche, génital), alopécie et achromotrichie, conjonctivite, dépression,	Levure de bière, abats, pain complet, œuf entier (le blanc seul l’antagonise), champignons, haricots, lentilles, noix, chocolat
Vit B9 ou M (µg)A. folique	200 (30 – 600) (supplémentation dans la farine aux USA, Canada, Australie)	Fatigue, anorexie, dépression, confusion, glossite, diarrhée, anémie macrocytaire, anomalie du tube neural (grossesse), thrombose par hyperhomocystéinémie(non toxique)	Légumes verts (choux, laitue…), légumineuse (haricots, lentilles), céréales, produits laitiers, levure, asperges, pommes de terre, œuf…
Vit B12 (µg)Cyanocobalamine	2.5 (0.15 – 1000)	Psychose, manie, fatigue, troubles mnésiques, anémie, glossite, gastrite, anémie de Biermer, sclérose combinée de moelle épinière(non toxique)	Foie, abats, poissons, mollusques, fromage, œuf, viande rouge(/!\ végétariens, alcool, personnes âgées)
Vit C (mg)A. ascorbique	80 (6 – 1000)	Anémie par carence martiale,scorbut : taches marron, saignement des muqueuses, plaies suppurantes, perte de dentsAthérosclérose/ !\ Toxicité par excès (3g/j) : diarrhées, distension abdo, flatulence… (L’excès est éliminé dans les urines…)	Cassis, choux, cresson, persil, piments, citrons, fraises, oranges…
Vit D3 (µg)Colécalcifrol(Souvent carencé)	5 (0.75 – 25) (supplément lait)	Rachitisme, ostéomalacie, hypoparathyroïdieBaisse de mortalité (…)/ !\ Toxicité par excès : hypercalcémie, avortement spontané	UV +++Huile de foie de flétan/thon/morue, poissons (thon, saumon, sardines, hareng), œufs
Vit E (mg)Tocophérol(défaut d’apport fréquent)	12 (1.5 – 40)	Ataxie spinocérébrale, myopathie, dysarthrie, aréflexie tendineuse, apallesthésie, anémie hémolytique, rétinopathie, stérilité (malabsorption des graisses ADEK : mucoviscidose, Crohn, insuffisance pancréatite ;  prématuré)/!\ Excès : protection cardiovasculaire, cataracte et cancers OU sur-risque de cancer de prostate (si > 400 mg/j) ?	Céréales complètes, arachide,Huile de germe de blé, soja, olive ; graine de tournesol…(Carence si alimentation très riche en AG polyinsaturés)
Vitamine K (mg)		Hémorragie, anémie	K1 végétale (choux, épinards, brocoli, soja, haricots, algues)K2 bactérienne et fromagesK3 (synthèse chimique)
Zinc (mg)	10 (2.25 – 22.5)	Anorexie, diarrhées, dépression, démence, carcinome épidermoïde de l’œsophage, dysménorrhée, hypotestostéronémie, acné, acrodermatite entéropathique-like (insuffisance rénale, diabète, chirurgie bariatrique) (25% de la population)	Dinde, bœuf, pois secs, champignons, crevettes, foie, jambon, œufs…
Fer  (mg)	14 (2.1 – 28)	Anémie ferriprive	Persil, farine de soja, haricots secs, jaune d’œuf, pois secs, amandes, chocolat…
Cuivre (mg)	1 (0.165 – 1.65)	Anémie, neutropénie, myélopathie, neuropathie, neuropathie optique (excès de Zinc	Foie, cacao, noisettes, fruits de mer…
Manganèse (mg)	2 (0.525 – 5.25)	Lutte contre le stress oxydatif	Végétaux : graines, noix, thé
Molybdène (µg)	50 (22.5 – 225)	Conditions expérimentales	Céréales, légumes secs
Sélénium (µg)	55 (10.5 – 105)	Hypothyroïdie, maladies de Keshan et de Kashin-Beck (rare)	Viandes, poissons…
Chrome (µg)	40 (18.75 – 187.5)		Epices (thym, poivre noir), foie, jaune d’œufs
Magnésium (mg)	375 (45 – 450)	Hyperexcitabiltié, fatigue, crampes, faiblesse musculaire, fatigue, nausées	Cacao, soja, amandes, cacahuètes, haricots blancs, noix/noisettes…
Calcium (mg)	800 (120 – 1600)	Hypocalcémie : pétéchies, paresthésies orao-buccales, tétanie, QT long	Fromages, carottes, salades, amandes, noix, fruits secs…

Une étude de la vitamine E en neurologie pourrait être intéressante, compte tenu des apports souvent inférieurs aux recommandations, mais des carences réelles rares (mais sont-elles recherchées ?)

 

Analyse des différentes vitamines sur le marché

Il ne s’agit pas des anti-asthéniques tels que le GURONSAN — glucuronamide, acide ascorbique, caféine.

La gelée royale est à part : il s’agit d’un mélange de lipides (4.5%), glucides (14.5% : glucose, fructose…), protides (13%) et eau (66%), riche en vitamines B5, en acétylcholine et facteurs antiseptiques (anti-Proteus et anti-Escherichia coli).

Certains contiennent en plus des oméga-3 (Gestarelle), d’autres des probiotiques Lactobacillus (Bion…), de la vitamine K (phytoménadione), des aliments comme la spiruline, du blé, de l’orge, du ginseng, de l’ail ou des enzymes comme la lipase, la pectine de pomme (Solgar).

Coût : 12€ les 30 ou 40 comprimés environ

Vitamines, oligo-éléments, minéraux	AJR (2008/100/CE)	ALVITYL (Urgo)40 cp	BEROCCA (Bayer)30 cp	BION (Merck)	ELEVIT B9 (Bayer)	GESTARELLE (Iprad)	SOLGAR Earth Source	1 orange (200g)
Vit A (µg)Rétinol	800(120–1200)	800		800	400			30
Vit B1 (mg)Thiamine	1.4(0.21–4.2)	1.1	15	1.4	1.6	1.1	25	0.2
Vit B2 (mg)Riboflavine	1.6(0.24–4.8)	1.4	15	1.6	1.8	1.4	27.5	0.08
Vit B3 (PP) (mg)Nicotinamide	16(2.7–54)	16	50	18	19		25	0.8
Vit B5 (mg)Pantothénate	6(0.9–18)	6	23	6	10	6	25
Vit B6 (mg)Pyridoxine	1.4(0.3–6)	1.4	10	2	2.6	1.4	25
Vit B8 (µg)Biotine	50(22.5–450)	50	150	150	20	50	48
Vit B9 (µg)A. folique	200(30–400)	200	400	2	800	400	400
Vit B12 (µg)Cyanocobalamine	2.5(0.15–3)	2.5	10	1	0.4	0.4	240
Vit C (mg)A. ascorbique	80(6–180)	80	500	60	100	80	1000	100
Vit D3 (µg)Colécalcifrol	5(0.75–7.5)	5		5	5		10
Vit E (mg)Tocophérol	12(1.5–30)	12		10	15	12	168
Zinc (mg)	10(2.25–22.5)	10	10	5	7.5		15
Fer  (mg)	14 (2.1–28)	14		5	60	14	18
Cuivre (mg)	1(0.17-1.7)	1			1	1	0.48
Manganèse (mg)	2(0.5–5.3)	2		1.2	1		4
Molybdène (µg)	50(22.5–225)	50		25
Sélénium (µg)	55(10.5–105)	50		30			24
Chrome (µg)	40(19–190)	20		25			90
Magnésium (mg)	375(45–450)	57	100		100	56.3	125	26
Calcium (mg)	800(120–1600)		100		125		250	62

 

Conclusion (tl;dr)

Pour la population générale, et a fortiori les patients demandeurs de vitamines, une alimentation saine et équilibrée suffit pour couvrir tous les besoins. Les vitamines sont recommandées dans certaines situations : B12 pour les végétariens, D chez les enfants, femmes enceintes et personnes âgées.

Les vitamines B1, B6, B9, B12 sont utilisées à visée curatives. Les carences doivent être recherchées pour ces vitamines chez le sujet à risque de dénutrition (anorexie liée à l’âge, alcoolisme, malabsorption chronique).

Il n’existe pas de preuves d’une efficacité de la supplémentation vitaminique chez le patient non dénutri. Leur intérêt peut toutefois se discuter chez les populations âgées, car la supplémentation est plus facile que l’éducation à l’alimentation. L’efficacité des complexes polyvitaminiques a un coût élevé, et leur tolérance est a priori excellente. Avec un risque quasi-nul (en dehors du porte-monnaie), la balance bénéfice-risque est difficile à déterminer… A noter que chez les personnes âgées dénutries, plutôt que donner des vitamines, les compléments nutritionnels oraux hypercaloriques hyperprotidiques type DELICAL ou RENUTRYL contiennent déjà des vitamines.

Chez l’adulte en bonne santé, je conseillerais donc en premier lieu une alimentation variée avec une consommation régulière de légumes, salades variées (mélanges) assaisonnées à l’huile (vitamine E), de fruits variés (vitamines A et C, fibres), de œufs entiers et poissons frais (vitamines B : 2 à 3 par semaine pour chaque), viandes, jambon voire foie si bien toléré…

En cas de désir de vitamines « supplémentaires », je proposerai de la levure de bière en grande surface (vitamines B) ou un complexe multivitaminé type SOLGAR Earth Source ou ALVITYL, respectant les AJR (en insistant sur le rôle primordial de l’alimentation…)

Malgré une sympathique publicité bûcheronnière, j’éviterai BEROCCA qui est au-dessus des limites d’apports autorisés pour les vitamines PP et B6 pour un seul comprimé (50 vs 33 et 10 vs 5…) ! Evidemment, ce n’est pas scandaleux, vu que nous sommes loin des supplémentations par B1/B6 dans un contexte de sevrage alcoolique (1g/500 mg), et le risque de neuropathie par excès de B6 sous BEROCCA est sûrement plus théorique que réel ; toutefois, ça démontre une certaine « légèreté » de la part du laboratoire BAYER en matière de vitaminothérapie

 

SOURCES

1.            Mon Généraliste.be. Les vitamines. 2013 Sep; Available from: http://www.mongeneraliste.be/nos-dossiers/181-les-vitamines

2.            Vitamine [Internet]. Wikipédia. 2014 [cited 2014 Feb 17]. Available from: http://fr.wikipedia.org/w/index.php?title=Vitamine&oldid=101104125

3.            Composition des aliments en vitamines, oligo-éléments et minéraux (boutique Médic System) [Internet]. [cited 2014 Feb 17]. Available from: http://boutique.medic-system.fr/site/composition_aliments_vitamines_mineraux_oligoelements.pdf

Sources pour le deuxième tableau :

http://www.afsca.be/denreesalimentaires/complementsalimentaires/_documents/2009-06-16_Circ_nouvelles_valeurs_AJR_ext-1_000.pdf

http://www.eurekasante.fr/medicaments/vidal-famille/medicament-oberoc01-BEROCCA.html

http://www.eurekasante.fr/parapharmacie/vidal/produits-id6420-BION-3-gamme.html

http://www.eurekasante.fr/medicaments/vidal-famille/medicament-delevb01-ELEVIT-VITAMINE-B9.html

http://www.eurekasante.fr/parapharmacie/vidal/produits-vf080043n3-GESTARELLE-G3-Grossesse.html

www.solgar.fr/documentspdf/CatalogueSolgar.pdf

JAMIESON ne semble pas facilement accessible en France.