Un jour, en janvier 2012, un médecin est appelé chez M. Râleur, un patient de 80 ans. Le contact passe bien, il devient son nouveau médecin traitant.
M. Râleur est suivi et traité pour un diabète (insuline LANTUS), une hypertension artérielle (NISIS, ATENOLOL), une incontinence urinaire (OXYBUTININE), des douleurs abdominales (SPASFON, GAVISCON), de l’arthrose, une ostéoporose (DAFALGAN CODEINE, OROCALD3) et une démence avec parfois une certaine agressivité (ARICEPT, TEMESTA). Le nouveau médecin renouvelle le traitement en préparant les prochaines consultations (suivi du diabète, etc.) Il évoque la possibilité d’arrêter l’ARICEPT, puisqu’il lit Prescrire qui le déconseille (troubles cardiaques, faible efficacité), et sait que l’efficacité à 6 mois n’est pas flagrante (« une approche individualisée, en concertation avec la famille et le patient est recommandée, avec évaluation des avantages et des inconvénients des médicaments. La durée d’essai du traitement (…) est de 6 mois », Minerva et méta-analyse de P. Raina).
En juin, M. Râleur va à son rendez-vous programmé chez le Docteur Lewy — un neurologue dont la sensibilité pour la démence à corps de Lewy avoisine les 100%, avec une spécificité à 13% (blagounette pour les amateurs de stats). Le spécialiste remarque que M. Râleur est toujours aussi désorienté, et décide donc d’augmenter les doses d’ARICEPT. C’est là que tout commence…
Deux semaines plus tard, le médecin traitant est appelé en urgence pour des hallucinations importantes. Il examine M. Râleur et conclut : « c’est soit l’évolution de la maladie, soit l’augmentation de l’ARICEPT ; autant l’arrêter s’il est aussi mal toléré, d’autant que ça n’a pas prouvé son efficacité sur l’évolution des troubles mnésiques ». Le fils du patient refuse, mettant en exergue le fait que le spécialiste de la neurologie l’a introduit, et qu’il connait quand même son métier.
La dose est diminuée un peu, mais le patient hallucine encore… quelques jours plus tard, le médecin remplace le TEMESTA par du RISPERIDONE 0.5 mg, puis 1 mg, avec une bonne efficacité initiale.
Le patient est hospitalisé en novembre, pour des raisons de « confort » : son fils unique doit être opéré pour une fracture de cheville, et M. Râleur ne peut plus rester seul à la maison, à déambuler et tripoter à la gazinière par exemple. Dans le service de gériatrie, les médecins majorent le RISPERIDONE à 1,5 mg par jour, ajoutent de l’ATARAX 100 mg et puis au dodo (accessoirement, ils remplacent le DAFALGAN CODEINE par de l’IXPRIM qu’ils ont plus facilement et moins cher, même si c’est ensuite deux fois plus cher en ville, et moins bien toléré…)
M. Râleur revoit le neurologue en décembre, avec un beau courrier expliquant tous les évènements. Le docteur Lewy remarque que le patient a des hallucinations (depuis la majoration de l’ARICEPT) et — chose nouvelle — des tremblements (depuis l’instauration du RISPERIDONE, bien connu pour donner des tremblements). Toutefois, pour le neurologue, le diagnostic est sans appel, c’est probablement une démence à corps de Lewy.
Ni une, ni deux, il introduit EXELON, un cousin de l’ARICEPT (recommandation actuelle : « bof bof, mais si la famille et le patient veulent vraiment, on peut essayer 6 mois pour voir si le patient répond bien — a des scores de démence moins diminués que prévus —, en expliquant bien les effets indésirables et le fait qu’on ne sait pas vraiment les conséquences d’un arrêt brusque… »). L’IRM montre une leucopathie sans atrophie corticale, ce qui conforte le Docteur Lewy dans son idée de maladie à corps de Lewy.
Le traitement est poursuivi ; entre temps, le médecin traitant a arrêté l’OXYBUTININE, le SPASFON et l’IXPRIM. M. Râleur ne s’en est pas plaint… Il faut dire qu’il est de plus en plus « dans la maladie » comme on dit ; il reste allongé la plupart du temps, utilise un déambulateur pour se lever occasionnellement jusqu’à la chaise percée…
En mars 2013, un jeune interne, dont l’élégance sportive n’égale que la célérité de l’esprit, fait l’une de ses premières visites en solitaire. Il épluche évidemment les courriers et remarque au beau milieu de celui de sortie d’hospitalisation « confort » la mention d’une diminution de plaquettes. Il prévoit de contrôler la NFS avant de faire quoi que ce soit (on ne sait pas ce qu’il y a eu pendant l’hospitalisation, changement de traitement, etc.).
Il revoit M. Râleur deux semaines plus tard, confus, alité, difficilement éveillable, avec une tension artérielle à 60/40 mmHg, et une probable pneumonie. Le fils n’est pas partant pour une hospitalisation ou un passage aux urgences, conscient que c’est peut-être la fin, et résigné à cette éventualité devant la lente et sombre évolution de son père… Les antibiotiques, une diminution des anti-hypertenseurs et une adaptation de l’insuline sauvent M. Râleur ; l’interne se rend compte qu’il y a des situations particulièrement risquées en médecine générale (avec une telle tension, dans un service hospitalier classique, on flippe en général…)
Le bilan demandé en mars est réalisé un mois plus tard, et confirme la thrombopénie à 100 000 plaquettes/mm3 (au lieu de 150 000)… L’interne ne prend pas connaissance du résultat, puisque c’est la fin du semestre. Le connaissant, il aurait demandé NFS, schizocytes, TP, TCA, bilan hépatique, créatininémie, ferritine, B9, B12… Mais trop tard pour bien ou mal faire, il est relayé par une nouvelle interne, qui rend visite à M. Râleur, re-confirme la thrombopénie et la suit : 80 000, 150 000, 100 000, 120 000…
Le neurologue revoit M. Râleur en juin, et propose devant le syndrome parkinsonien d’arrêter le RISPERIDONE et introduire du MODOPAR. C’est la clé de voûte de l’histoire, ça ! Il a introduit l’EXELON devant le syndrome parkinsonien AVANT d’arrêter le RISPERIDONE… L’incrémentation iatrogénique à l’état pur.
La vigilance de M. Râleur est de plus en plus aléatoire ; il reste de plus en plus allongé, somnolent. Il râle quand on le met au fauteuil, ne reconnait plus personne, ne parle plus mais bougonne parfois. La famille évoque avec le médecin traitant un placement… Les démarches sont engagées dans ce sens. Plusieurs maisons de retraite répondent favorablement, mais elles ne conviennent pas à la famille.
En septembre, M. Râleur refuse de manger, fait des fausses routes, est somnolent, fébrile, son diabète se décompense… Il est hospitalisé pendant un mois, traité pour une pyélonéphrite. Un bilan systématique est réalisé, montrant une cytolyse importante. Rapidement, le diagnostic de cirrhose est posé — sans consommation d’alcool, lié à une stéatose sur terrain « dysmétabolique ». Tous les médicaments sont supprimés, à juste titre.
Le patient sort sous LANTUS/NOVORAPID (diabète), ESOMEPRAZOLE (gastrite), DOLIPRANE… et (presque) toute sa tête (et des escarres aussi, il n’a pas eu de kiné…) Il râle à nouveau de façon compréhensible, mène une conversation normale, refuse évidemment d’aller en maison de retraite (qui venait juste de l’accepter), reconnait tout le monde — y compris l’interne-dont-l’athlétisme-blabla six mois après la dernière entrevue.
Voilà. La situation aurait été toute différente si la famille avait accepté l’arrêt de l’ARICEPT par le médecin traitant, si le neurologue avait arrêté le RISPERIDONE au lieu d’introduire d’autres médicaments pour un syndrome parkinsonien iatrogène, ou si quelqu’un avait fait le bilan étiologique de la thrombopénie…
Mais la vraie conclusion de cette histoire, c’est que les médicaments ont créé un malade. Il n’avait que des petits troubles de mémoire ; l’ARICEPT introduit a causé des hallucinations, qui ont été traitées par RISPERIDONE ; le RISPERIDONE a causé un syndrome parkinsonien, qui a été traité par EXELON et MODOPAR ; et l’accumulation de tous ces médicaments psychotropes chez un patient cirrhotique (qui les élimine mal) a multiplié leurs effets indésirables…
« Les gens bien portants sont des malades qui s’ignorent » (Knock ou le Triomphe de la médecine, Jules Romains)
Partager :
Bravo Michael , je suppose que c’est un patient de la maison médicale ?
DD
Merci ! En fait, c’est « modifié » pour préserver l’anonymat du patient… mais effectivement, c’est inspiré d’un patient de la maison médicale (dont j’ai vu l’article dans la Voix du Nord, d’ailleurs !)
A bientôt,
Michaël.
Ces cas ne sont pas si isolés… J’ai eu le même ds notre EHPAD. Le même !!!!
Ah oui, carrément ! Ca n’est pas banal… mais pas si rare ! En même temps, les effets indésirables des « anti-Alzheimer » passent facilement pour une évolution naturelle de leur pathologie…
1) me semblait que les neuroleptiques étaient contre indiqué dans la maladie à corps de Lewy car ils l’aggravent
2) j’en suis à me demander si mon patient que j’ai testé pour troubles de mémoire mérite d’être adressé à qui que ce soit si c’est pour qu’il se retrouve sous anti cholinestérasique.
3) rares sont les ehpad où j’ai pas l’impression d’être toute seule contre le médecin co et son équipe. J’ai intercepté une fois un courrier du gériatre du CH du coin qui disait au médecin co pour une de mes patientes qui stipulait que, comme souvent, le médecin traitant (donc moi) était un frein à la mise en place d’un traitement efficace (en l’occurrence neuroleptiques + bzd) pour lutter contre les tbles du comportements des patients désorientés ! J’ai cédé, il a chuté = col fémoral = grabataire = escarres = y fait pu chier le personnel = y va mourir……. et ils sont en train de me la refaire à l’envers pour un autre dans le même ephad. = seul contre tous !
1) Oui, je viens de vérifier, il y a effectivement une « hypersensibilité » et ils doivent être évités car à risque de catatonie. En pratique, le neurologue en question diagnostique la moitié des démences en « corps de Lewy » (sur les patients dont j’ai vu un courrier de lui bien sûr), du coup, c’est un fourre-tout qui n’a aucun sens dans ma pratique locale… Merci de m’avoir rappelé ça !
2) je me le demande aussi beaucoup. Je pense qu’une fois installé j’essaierai soit de me former aux tests neuropsychologiques complets (un MMS c’est toujours un peu light je trouve), soit de trouver un bon neuropsychologue qui n’adresse pas au neurologue dans mon dos… Après, dans tous les cas, ça reste au patient et/ou sa famille de décider – c’est probablement un peu moins dur qu’avant d’exposer aux gens le fait que certains médicaments aient de gros effets indésirables médicamenteux, depuis la (sur-)médiatisation de ceux-ci.
3) rhaaaa mais tellement. Les EPHAD ça mérite un billet un de ces quatre : chercher l’infirmière, trouver le dossier, trouver le patient, chercher encore l’infirmière, trouver le classeur des dextros, examiner le patient, le ramener à sa table de repas, trouver l’infirmière, comprendre pourquoi on a été appelé, voir que le médecin de l’EHPAD a déjà vu le patient la veille et a mis un antibio sans raison, attendre 8 jours la fin de l’antibio, jouer avec des BMR…
Grrrrrrggggg, et encore une fois les EHPAD sont sur la sellette. Notre MedCo ne prescrit QUE lorsque le médecin traitant a été appelé et ne se déplace pas. Nous avons un IDE en poste jour pour accompagner les médecins et des événements sont pris autant que possible. Le dossier du résident dont la visite est prévu est déposé par avance dans le bureau réservé aux consultations.
Et donc tout se passe plutôt bien.
MAIS il y a aussi les médecins qui repoussent leur passage de jour en jour, qui ne respectent jamais l’heure annoncée pour leur passage… dernier exemple en date ? Une résidente aux troubles de l’humeur très variables, qui passe du rire aux larmes en permanence, qu’aucune activité non médicamenteuse n’apaise, bref, on a tout tenté. Présentation de la situation au médecin traitant une première fois, sans réaction. Une deuxième fois, sans réaction (et la résidente continue à pleure). Une troisième fois en proposant une visite de l’équipe mobile de psychoGeriatrie…. et refus du médecin de passer la main et il demande à l’infirmière ce que ses confrères prescrivent pour les troubles de l’humeur, et comment……
Sans commentaire, non ?
Alors ce n’est pas la majorité des médecins, bien sûr, mais ça contre balance un peu, non ?
Et que penser que DEUX médecins sur 45 participent à la commission gériatrique (deux obligatoires par an) alors qu’on l’a volontairement positionnée un jeudi soir à 20h30 autour d’un buffet dînatoire ??
Bref, je suis un poil désespérée et Mesdames et Messieurs les médecins, je ne sais plus quoi faire pour véritablement coopérer, ce qui est pourtant dans l’intérêt de tout le monde…
Bon, déjà mea culpa, « écrit tard », « écrit sur 3 lignes dans les commentaires », « voulu rendre l’aspect du médecin qui débarque »… Evidemment, ça ne se passe pas comme ça dans toutes les EHPAD : il y en a la moitié où c’est globalement proche d’une visite à domicile, avec le dossier déjà prêt quand on arrive et toutes les observations dedans.
Donc VOTRE médecin coordinateur ne prescrit que lorsque le médecin ne se déplace pas, mais ce n’est pas toujours le cas… Que le médecin coordinateur prescrive s’il y a urgence à délivrer un médicament, si le médecin traitant refuse de se déplacer, ou s’il y a souci de prescription pour éviter un déplacement pour modifier la posologie de tel ou tel truc : oui, bien sûr !
Pour les médecins qui ne passent pas le jour où ils ont prévu, peut-être sont-ils aussi débordés, peut-être veulent-ils regrouper les EHPAD, peut-être ont-ils ce mode de fonctionnement avec leurs visites à domicile ; je n’essaie pas de défendre ou quoi que ce soit, mais les médecins généralistes ne sont pas des hospitaliers qui viennent faire leur tour de 9h à 10h ou 11h à 12h… Par contre, ça pour les heures, j’avoue que j’arrive n’importe quand. Mes visites sont prévues de 10h30 à 14h et si j’ai 3 EHPAD réparties sur 15 km, je ne peux pas être AVANT le repas dans chaque… (avec les impératifs d’éviter la grande ville au moment des embouteillages, les consultations qui se rajoutent avec le départ, les retards, etc.)
Pour la commission gériatrique, je ne suis pas encore installé mais si j’exerce dans le coin où je suis actuellement, buffet dînatoire ou pas, je n’irai très probablement pas. Je passe 20 à 45 minutes toutes les 1, 2 ou 4 semaines avec les patients de l’EHPAD, je note tout dans le dossier, j’informe l’infirmière… je considère que j’y passe suffisamment de temps, pour ne pas aller en plus à une réunion supplémentaire. Je vois d’ailleurs difficilement ce qu’une réunion pourrait m’apporter de plus, à part connaître les autres patients du service – mais encore une fois, je ne suis pas un gériatre hospitalier, je m’intéresse au patient mais je n’ai rien à faire de la structure (déjà une maison médicale / un cabinet à gérer – oui, je me projette un peu). Rencontrer le médecin coordinateur ou les infirmières ? Je peux le faire en y allant plusieurs fois par mois (ou en décrochant mon téléphone).
Et puis, la coopération est certes dans l’intérêt de tout le monde, mais elle est souvent dans un sens : si j’invite le médecin coordinateur à une réunion 2 fois par an dans la maison médicale pour parler de la maison et de tous nos patients (dont quelques-uns partagés avec lui), je doute qu’il se sente vraiment concerné et vienne…
Sourire, je ne reviens pas sur les médecins débordés, c’est un fait, et eux comme nous font ce qu’ils peuvent, avec les moyens du bord. Par contre, je voulais juste apporter une petite précision sur la commission gériatrique : d’abord, c’est obligatoire. Ce n’est pas moi qui le dis, mais un arrêté du 5 septembre 2011 et l’on n’y évoque à aucun moment vos patients (nos résidents) mais des points beaucoup plus transversaux : organisation, projet de soin, politique du médicament, dossier de soin, … en lien bien évidemment avec ces fameux contrats que les médecins refusent de signer.
J’ai décidé d’associer (en lien avec notre Super MedCo) lors de notre prochaine commission gériatrique, l’une des équipes avec lesquelles nous travaillons en réseau pour qu’elle vienne présenter sa mission et les conditions de son intervention dans la structure car on constate, régulièrement, que les médecins libéraux ne connaissent pas clairement les contours d’intervention d’une unité mobile de soins palliatifs par exemple… et il est parfois bien dommage de se passer de leurs compétences du fait d’une méconnaissance, non ?
Et c’est également le moment où au-delà de la rencontre avec le MedCo et les IDE, les médecins pourront également rencontrer les autres libéraux qui interviennent (kinés, podologues…), ainsi que la direction (même si ma porte leur est ouverte en permanence) ou les psychologues.
Je pense que c’est un temps riche en échanges dont il est bien dommage de se priver, et si la loi nous en impose deux, volontairement je n’en fais qu’une car je sais combien votre temps vous est compté… mais comprenez que nous aussi, nous avons quelques obligations à respecter et qu’il est plus agréable pour tout le monde, de coopérer intelligemment parce qu’au final, c’est quand même dans l’intérêt premier de nos résidents…
J’ignorais que c’était obligatoire…
Pour cette réunion et les contrats, je pense que venir en EHPAD est vécu comme une corvée pour beaucoup de médecins : ils préfèrent les visites à domicile et les consultations au cabinet, et beaucoup vont en EHPAD pour le patient et (vraiment) pas pour la structure… Sans compter parfois les petites rancœurs, comme le fait que les EHPAD (ici, ou partout ?) refusent de payer la majoration personne âgée de 5€ par visite chez les plus de 85 ans – rendant moins bien payée une visite en EHPAD qu’à domicile, avec une durée de visite plus importante (détail qui ne me concerne pas en tant qu’interne remplaçant, mais c’est juste pour décrire un climat).
Encore une fois, le projet de soin, le dossier de soins et la politique du médicament des 5-6 EHPAD où sont hébergés des patients, même si légalement c’est notre problème, en pratique ça nous intéresse beaucoup moins que le projet de soin du cabinet / de la maison pluridisciplinaire, le dossier patient du cabinet, etc. Je doute que cette loi ait été soumise à l’avis de beaucoup de médecins généralistes avant son adoption… Mais dura lex sed lex et tout ça, bien sûr 😉
Ce qui serait peut-être rentable serait de faire une réunion inter-EHPAD, parce que 2 réunions annuelles multipliées par 6 EHPAD différentes, ça commence à faire une soirée par mois à parler de projets de soins de structures où on suit 1 à 3 patients max… C’est pas vendeur (et pas rentable non plus, même côté 4C).
En tout cas, je comprends bien que ça ne doit pas être facile voire même plutôt pénible (d’être obligé) d’organiser des réunions pour lesquelles 2 médecins seulement se déplacent ! 🙁
Coopérer, je ne demande que ca !!! D’ailleurs la seule ephad avec qui j’arrive à faire ca, c’est celle avec une médecin co qui est de ma promo, elle s’adapte à son interlocuteur, on se fait confiance mutuellement, elle n’est pas tjs d’accord avec le gériatre et elle sait rassurer l’équipe soignante. Quand il y a un probleme avec un patient elle essaie de nous faire passer qd elle est là pour en discuter tous ensemble, elle comprend qu’on a autre chose à faire que de venir après nos journées discuter de tout l’ephad.
Courir après le dossier puis le patient puis l’IDE c’est la galère !! Pourtant je fais appeler ma secrétaire pour dire que j’arrive et je passe avant 10h histoire de mettre toutes les chances de mon coté pour ne pas perdre de temps et parce que je comprends bien qu’il n’ya pas que moi et mon patient à gérer ! Mais cette règle se vérifie au moins une fois par semaine malgré tous les efforts fournis, j’ai 2 collègues qui n’acceptent plus de prendre de patients en ephad rien que pour la perte de temps occasionné…..
D’ailleurs j’ai une question con : pourquoi les médecins co ne gèrent pas entièrement les résidents de leur ephad ? Ce serait plus bénéfique pour le patient non ?! Ma question est naïve je sais mais bon…
Trop de patients pour un seul médecin, et puis le job du coordonnateur est très différent (je le vois comme un manager, il gère le patient dans l’établissement là où le médecin gère le patient dans sa vie, en quelque sorte).
Il faudrait des médecins salariés d’EHPAD, mais ça coûte plus cher que faire venir des extérieurs. Sans compter que plusieurs médecins ont envie de suivre leurs patients même après l’entrée en institution.
Bref, c’est le bazar ^^
Oui, les MedCo ne peuvent pas, par les textes, suivre les résidents, sauf à ce qu’ils soient leurs médecins traitants avant.
Vous prêchez en revanche une convaincue quant à la nécessité de médecins gériatres salariés des EHPAD mais à ce jour, c’est loin d’être à l’ordre du jour pour nos financeurs. Mais imaginez-vous également la complexité du côté EHPAD quand on doit travailler avec 45 médecins différents qui ont tous leurs propres exigences (et c’est bien normal) et leurs propres méthodes, horaires, créneaux, etc etc…
Je vous rejoins totalement lorsque vous dites que c’est plus facile avec le MedCo de votre promo parce que vous vous connaissez et que, de fait, vous vous faites confiance mutuellement. C’est peu à peu ce qui est en train de se mettre en place mais, pour cela, il faut du temps !
Et pourquoi pas de réunion inter EHPAD ? Mais parce que nos philosophies de soin, nos organismes de tutelles, nos projets sont différents, et que la coopération entre les directeurs, reconnaissons le, n’est pas facile à mettre en place. Je voudrais aujourd’hui créer un groupe de directeurs pour la mise en place d’un groupe Balint… Vous n’imaginez pas comme j’ai du mal…
La visite en EHPAD est également « violente » pour certains médecins puisqu’il se produit, forcément, un echo à leur histoire personnelle et aujourd’hui, reconnaissons le, bien peu d’EHPAD sont attractifs (odeurs, déco, etc etc…)
Mais nous devons travailler ensemble, et la loi nous y oblige de plus en plus, d’où ma dérogation pour n’en faire qu’une par au, au lieu des deux, je fais donc un pas, j’aimerais que les médecins le comprennent et en fassent également un. Je vous dira, sourire, la Commission Gériatrique annuelle est prévue pour bientôt. Combien serons-nous ? Notre proposition de les associer à la fixation de l’ordre du jour portera-t-elle ses fruits ?
A suivre 🙂
Bon courage en tout cas 😉 Je repenserai à cette intéressante discussion le jour où je posterai un billet de blog sur les EHPAD !
Bonjour Michaël, je suis journaliste et je travaille sur le sujet des médicaments anti-Alzheimer. Pouvez-vous me contacter sur mon mail pour que nous puissions nous parler ? contactpresse4@gmail.com
Merci.
Cordialement,
Claire