Il m’arrive (rarement) d’avoir des « commandes d’article » sur ce blog. Ca m’amuse forcément, alors j’essaie d’y répondre !

La dernière en date : « Dis tu ne pourrais nous faire un article pour essayer d’expliquer pourquoi certains médecins trouvent 150 morts de la grippe et d’autres 10 200 ? Et quelle est la réalité ? Parce que c’est un peu flou des fois… » Effectivement, d’après ce que j’ai pu lire sur Twitter ou des commentaires, ou en vrai tout simplement, la communauté médicale semble partagée, entre ceux qui croient aux 10 200 décès de la grippe et ceux qui croient aux 163 décès de la grippe ; ceux qui pensent que la vaccination ne sert à rien, ceux qui pensent qu’elle est peut-être utile…

Bref, je ne saurais pas répondre… Mais je peux juste donner mon petit point de vue sur la question.

Combien y a-t-il eu de grippes ?

Repartons du dernier bulletin de l’Institut national de Veille Sanitaire (InVS) du 11 mars 2015 (1), et du bulletin du réseau Sentinelles sur lequel il s’appuie (2) :

• Les données proviennent des estimations de 1300 médecins libéraux du réseau Sentinelles sur 90 000 médecins généralistes exerçant en France (3, page 25),
• Depuis le début de l’épidémie grippale (de la 3ème semaine à 11ème semaine de l’année donc), on estime à 2,8 millions de consultations pour syndromes grippaux (dont environ 2,33 millions attribuées à la grippe),

Ce chiffre est à pondérer par le fait que tout le monde ne consulte pas : ainsi, parmi les utilisateurs de GrippeNet.fr la semaine dernière, 41 % de patients ayant un syndrome grippal avaient consulté (ce résultat est aussi à prendre avec des pincettes : ce sont des patients qui sont allés sur un site parlant de la grippe, on peut discuter le fait qu’ils sont probablement jeunes, pas collés au lit par une grosse grippe, etc.) (2, page 3).

• Depuis octobre 2014, les 1300 médecins ont réalisé 2259 prélèvements dont 1269 (56 %) sont revenus positifs pour la grippe ; au maximum de l’épidémie, cette positivité du test de la grippe parmi les syndromes grippaux était à 74 % (2, page 2 – très intéressant graphique) ;
• Avec environ 65 % de positivité du test en pleine épidémie, on peut donc estimer à 1,82 millions de patients ayant consulté pour une grippe (je ne comprends pas bien leur 2,33 millions, peut-être basé sur des critères cliniques ou les critères qu’ils ont pour faire les tests de détection de la grippe…),
• Tout ça n’en fait pas une grosse épidémie de grippe : avec un taux d’incidence de 800 pour 100 000 habitants, elle est 2 fois moins fréquente qu’en 1989 ou 1994, et ne se situe « qu’en » 13ème position sur les 30 dernières années… même si c’est la plus forte en fréquence depuis 2009 ! (1, page 2).

Combien de personnes sont plus à risque et combien sont vaccinés ?

• La couverture vaccinale est d’environ 50 % chez les sujets à risque (4),
• La vaccination est recommandée chez les patients de plus de 65 ans (12,2 millions de personnes (5)), les professionnels de santé (1 million environ (6)), les diabétiques (3 millions, dont 1,5 millions de moins de 65 ans au moins (7)), les grossesses (750 000 femmes environ (8)), et d’autres pathologies plus fréquentes chez les diabétiques ou personnes âgées (sans compter les doublons : on peut être une femme infirmière diabétique enceinte et avoir 3 courriers invitant à aller faire le vaccin)… Au total, le vaccin est donc recommandé pour environ 15 millions de personnes en France, et 7,5 millions sont vaccinés.
• Parmi les patients ayant un test de détection positif pour la grippe, 59 % ont le virus influenza A (H3N2 – proche de la souche utilisée pour le vaccin… mais proche seulement), 21 % le virus A (H1N1), 1 % un autre virus A, 20 % le virus B (surtout le lignage Yamagata).

Quelle est la gravité de la grippe ?

• Il y a eu 1335 cas graves de grippe hospitalisés en réanimation, d’âge moyen 60 ans ; 82 % avaient une comorbidité ciblée par la vaccination (âge > 65 ans, diabète, pathologie pulmonaire ou cardiaque par exemple) et 18 % étaient vaccinés (246/1335),
• Parmi ces patients hospitalisés en réanimation, il y a eu 163 décès – la grippe a été un facteur déclenchant ou au moins une des causes,

Quelle est la mortalité en France l’hiver (et cet hiver) ?

• En 2000, il y a eu 527 800 décès / 59 213 000 personnes en France (0,89 %) ; en 2012, il y a eu 554 300 décès / 63 937 000 personnes (0,87 %) (9),
• Le nombre de décès en janvier 2015 a été de 56 500, contre 50 200 en janvier 2014, 55 134 en janvier 2013… c’est un peu élevé que ces 5 dernières années, mais on trouve 58 938 décès en janvier 2009 par exemple (10).
• D’après le rapport de l’InVS, trèèèèèès relayé dans la presse, la mortalité hivernale 2015 est supérieure de 19 % à la mortalité attendue calculée sur 8 ans, soit 10 200 décès supplémentaires ; « la contribution de la grippe dans l’excès de mortalité est connue pour être importante chez les sujets âgés de plus de 65 ans sans qu’il soit possible de préciser sa part dans l’excès constaté cette saison ; ces données sont à prendre avec prudence, l’épisode n’étant pas terminé et les données non consolidées du fait des délais habituels de transmission ». (Certains journalistes ont omis la fin pour titrer : « la mortalité hivernale en hausse de 19 % à cause de la grippe »… cliquez sur ce smiley pour en savoir plus :  -_______-)
• La surmortalité est présente également dans 10 autres pays européens avec 80 000 décès au pic, contre 2 fois moins à la même période habituellement (11).

Est-ce que c’est une surmortalité inédite ?

Je me suis amusé à tracer un graphique de la « surmortalité du mois par rapport à la moyenne des 8 dernières années sur le même mois » (j’ai pris 8 ans, comme l’InVS), à partir des données disponibles sur le site de l’Insee (10). Malheureusement, il manque les données des mois de février et mars, donc on n’en tire pas grand-chose.

Toutefois, avec les 18 % annoncés, on peut s’attendre à une surmortalité équivalente à janvier 2009 ou février 2012, voire légèrement supérieure…

Surmortalité du mois M par rapport à la moyenne des mortalités du mois M sur les 8 dernières années (de janvier 1976 à janvier 2015)

[MISE A JOUR DE FEVRIER : L’InVS avait bien anticipé la surmortalité hivernale : + 8 % en janvier et + 34 % en février par rapport à la moyenne des 8 années précédentes (soit 112 000 morts en janvier-février 2015 contre 100 000 l’an dernier. C’est l’année où le vaccin a été annoncé peu efficace. Le lien indirect est discutable : ces études observationnelles montrent une association entre « 2015 – surmortalité – vaccin moins bon » mais pas de lien de causalité, qui pourrait aussi être perturbé par un vieillissement particulier de la population, une sous-mortalité un peu inhabituelle cet été ou une sous-mortalité à venir… Maintenant, ça peut aussi être un argument (discutable mais intéressant) en faveur de l’intérêt de vacciner les personnes à risque.]

Surmortalité : plus importante en février (+34 % par rapport aux 8 mois de février précédents)

Quel est l’intérêt du vaccin ?

C’est un autre sujet, assez débattu aussi ! (Je vous laisse apprécier les commentaires ici).

• L’efficacité de base est estimée à 59 % (12)
• Le vaccin est prévu un an à l’avance… si la souche mute entre temps, son efficacité est diminuée (il reste efficace sur le H1N1 qui représente 21 % des infections, par exemple, mais c’est forcément moins bien)
• Sur 100 patients hospitalisés, 82 étaient à risque (1). Le taux de vaccination chez les patients à risque est de 50 % (4), on devrait donc une couverture de 41 patients sur 100… Or, seulement 18 patients sur 100 étaient bien vaccinés en 2015 parmi les hospitalisés (32 % « ne sait pas ») (1). Il semble donc y avoir plus d’hospitalisation chez les patients « à risque non vaccinés » que chez les patients « à risque vaccinés ». Même en 2015… sous 2 réserves : que la couverture vaccinale soit encore de 50 % et que les 32 « ne sait pas » soient plutôt non vaccinés.

Petit résumé de tous ces chiffres.

Imaginons un petit pays, la Minifrance, avec 49 500 habitants (au lieu de 66,3 millions en France). Tous les mois, 38 patients décèdent. En hiver 2015, 6 de plus décèdent sur 49 500 habitants, sans en savoir davantage sur les causes… Il est possible qu’il y ait un lien avec la grippe.

En effet, la grippe survient chaque hiver et touche environ 1 500 personnes (voire peut-être davantage qui restent chez eux sans rien dire à personne). Chaque année, 1 patient est hospitalisé à cause de la grippe ; et tous les 10 ans, un de ces patients hospitalisés meurt…

Il existe un vaccin anti-grippal, proposé à 11 200 habitants, supposés à risque (ils ont 82 % de chance d’être LE patient hospitalisé). Parmi ces 11 200 habitants, 5 600 réalisent le vaccin et 5 600 décident de ne pas le faire. Avec une efficacité de base de 60 %, il reste 7 840 personnes à risque susceptibles d’être malades et d’être LE patient hospitalisé, ou de majorer la mortalité hivernale sans qu’on puisse ou non attribuer la cause à la grippe.

Voilà pourquoi, à mon sens, il est difficile d’estimer l’efficacité du vaccin anti-grippal en terme d’hospitalisation ou de mortalité.

Conclusion.

Dire qu’il y a 163 morts liés à la grippe est une erreur : ça ne compte que les patients ayant une grippe grave nécessitant une hospitalisation en réanimation.

Dire qu’il y a 10 200 morts supplémentaires liés à la grippe est une erreur : il n’y a pas de raison pour que 100 % de la surmortalité soit lié à la grippe.

Dire qu’il n’y a pas 10 200 morts liés à la grippe sous prétexte qu’on n’a hospitalisé personne cette année est également une erreur : sur 90 000 médecins généralistes en exercice, ça ne fait « que » un décès sur 9 médecins… et souvent un patient ayant des comorbidités (82 % ont une indication au vaccin). Qui peut se targuer de connaître les patients suivis par une dizaine de confrères et décédés ces 3 derniers mois ?

Dire qu’on peut connaître le nombre de morts liés à la grippe est une erreur : non seulement le diagnostic n’est jamais clair (2000 prélèvements ont été faits en France cette année pour plus de 2 millions de grippes estimées), mais en plus il est trop tôt pour dire quoi que ce soit – comme le dit très bien l’InVS d’ailleurs. Pour la surmortalité hivernale, elle mérite d’être confirmée : ça peut juste être une fluctuation « normale » (qui serait alors associée à une sous-mortalité des mois suivants…)

En réalité, je ne vois qu’un seul moyen de chiffrer les morts liés à la grippe…

— C’EST DE ME LE DEMANDER EN PERSONNE, l’interrompit la Mort, et chaque syllabe résonnait comme l’écho d’une toux caverneuse d’une famille troglodyte grippée…

RIP Terry Pratchett

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Sources :

(1) http://www.invs.sante.fr/Dossiers-thematiques/Maladies-infectieuses/Maladies-a-prevention-vaccinale/Grippe/Grippe-generalites/Donnees-de-surveillance/Bulletin-epidemiologique-grippe.-Point-au-11-mars-2015

(2) https://websenti.u707.jussieu.fr/sentiweb/?page=bulletin

(3) http://www.conseil-national.medecin.fr/sites/default/files/atlas_2014.pdf

(4) http://www.invs.sante.fr/Dossiers-thematiques/Maladies-infectieuses/Maladies-a-prevention-vaccinale/Couverture-vaccinale/Donnees/Grippe

(5) http://www.insee.fr/fr/themes/detail.asp?reg_id=0&ref_id=bilan-demo&page=donnees-detaillees/bilan-demo/pop_age2b.htm

(6) http://insee.fr/fr/themes/tableau.asp?ref_id=NATTEF06103

(7) http://www.invs.sante.fr/Dossiers-thematiques/Maladies-chroniques-et-traumatismes/Diabete/Donnees-epidemiologiques/Prevalence-et-incidence-du-diabete

(8) http://www.insee.fr/fr/themes/tableau.asp?reg_id=0&ref_id=NATTEF02233

(9) http://www.who.int/topics/global_burden_of_disease/en/

(10) http://www.insee.fr/fr/bases-de-donnees/bsweb/serie.asp?idbank=000436394

(11) http://www.euromomo.eu/outputs/cumulated.html

(12) Osterholm MT, Kelley NS, Sommer A, Belongia EA. Efficacy and effectiveness of influenza vaccines: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis. janv 2012;12(1):36-44 (http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S147330991170295X)