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DES de médecine générale à 4 ans : mon avis (et rien que lui)

Posté le 26 novembre 2016
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Attention. Comme chaque fois dans le cadre d’un billet potentiellement sujet à débat, je rappelle que l’avis qui va suivre n’engage que moi, et je le partage entièrement. Merci de votre attention. 

Aaaah, le DES (diplôme d’études spécialisés) de MG (médecine générale) à 4 (quatre) ans ! L’Arlésienne des départements de MG, hantant chaque année le congrès du CNGE (collège national des généralistes enseignants).

Les études de médecine générale actuelle durent 9 ans. Dire « oui, mais il nous manque une année… » c’est comme quand j’ai un travail à rendre dans 2 semaines et que je dis « oui, mais il me manquait 1 jour ». Mon avis sur la question, c’est qu’on pourra allonger autant qu’on veut, il manquera TOUJOURS un jour. C’est comme ça. On a tous un gène appelé « il-m’a-manqué-un-jour ». C’est sûrement biblique, depuis que Dieu a procrastiné le 7ème jour – il parait qu’en rongeant Ses ongles devant une série dans Son lit, il maugréait « eh merde… m’a manqué un jour ».

 

Je crois bien que c’est le CNGE qui défend le plus ce projet. Commençons par là et lisons ensemble l’essentiel de leurs propositions :

  • Objectifs :
    • « mettre en place une formation réellement professionnalisante »
    • « qualifier des professionnels aptes d’emblée à assurer les missions de soins primaires dans les territoires »
    • « assurer des soins de qualité pour l’ensemble de la population »
    • « lutter contre les inégalités sociales et géographiques de santé »

C’est bien mais bon, j’espère que les objectifs sont les mêmes actuellement… On pourrait proposer les mêmes objectifs pour le DES à 3 ans, à 5 ans, à 6 ans ou même à 2 ans tiens. Deux ans purement ambulatoires : « une formation réellement professionnalisante, des professionnels aptes d’emblée, une lutte contre les inégalités… »

  • Argumentaire :
    • « Dans les autres pays européens, la durée du troisième cycle varie de 3 ans (Italie) à 6 ans (Danemark), avec un nombre de semestres en médecine générale variable de 1 (Autriche) à 6 (Norvège). Plus la durée de la formation est longue et les stages en situation authentique nombreux, plus le système de santé est centré sur les soins primaires et se révèle efficient. »

Je n’ai pas de source. J’ai bien ce document de 2011 qui dit qu’en Italie et Allemagne, bah ça n’a pas grand-chose à voir avec la France en termes d’organisation. Bon, en tout cas, j’ai hâte qu’on me montre cette incroyable étude ayant montré que « (pour les internes de médecine générale), plus la durée de la formation est longue, plus les stages en situation authentique (ahahaha !) sont nombreux, plus le système de santé est centré sur les soins primaires et se révèle efficient ». Si on pouvait jeter aussi un oeil sur le grain de peau des internes en sortant, je suis sûr qu’il est aussi meilleur (et le poil plus soyeux évidemment).

  • Projet :
    • Je ne développe pas la répartition en « socle » – « approfondissement » – « mise en situation » (demandée pour tous les DES) ; c’est surtout ranger dans des cases ce qui existe déjà, et c’est plutôt bien ficelé et logique ;
    • Le gros du projet, c’est un stage ambulatoire par année :
      • Stage niveau 1
      • SASPAS (stage en autonomie supervisée en 3 temps d’observation / supervision directe / supervision indirecte, qui sont pour caricaturer : spectateur, acteur aidé, acteur seul),
      • SASPAS 2, le retour,
      • Stages en santé de la femme et de l’enfant en ambulatoire (parce que la pédiatrie hospitalière générale, c’est pas des vrais enfants, et la gynécologie hospitalière c’est pas des vraies femmes).

Les 2 premiers stages existent déjà. Le SASPAS 2, je ne voyais pas trop l’intérêt par rapport à du remplacement par exemple, donc j’ai lu et apparemment, c’est pour « permettre d’atteindre le niveau compétent pour la compétence professionnalisme et les autres. » (oui, bon, ça va, je vous vois là-bas au fond).
Ce professionnalisme fait référence à la Marguerite et demande donc de continuer à se former (lecture critique, FMC, recherche, évaluations de pratique individuelle ou collective), appliquer les dispositions réglementaires ET assurer « la gestion administrative, financière, humaine et structurelle de l’entreprise médicale (fiscalité ; comptabilité ; secrétariat ; évaluation des risques et hygiène ; informatique ; dossier médical ; organisation du temps et du travail) ».
Il n’y a pas trop besoin d’être devin pour voir que si on s’en tient là, ça peut devenir dans de nombreux cas un remplacement déguisé ou (pire ?) une collaboration, dans les deux cas rémunérés comme un stagiaire (1500€/mois pour l’interne, qui en ferait gagner au moins 2 fois plus aux médecins qu’il « SASPASerait » en s’occupant même de l’administratif, du secrétariat et d’autres joyeusetés du libéral)… Soit je suis un vil personnage qui lit des choses horribles entre des lignes très peu spécifiques, soit ces lignes sont très peu spécifiques pour d’inavouables raisons. En tout cas, j’espère que les gens qui proposent ça ne sont pas MSU : sinon, quel conflit d’intérêt ce serait !

Quant au stage en PMI, planning familial (ou médecine scolaire ou autre…), ça sera cool quand les internes auront 6 mois au planning familial près de chez moi : ils pourront ainsi aider à écouler des lots de pilules de 3ème génération à des jeunes filles « pour pas gâcher, parce qu’on n’a que ça ici ».

 

Toutefois, il n’y a pas que le CNGE qui souhaite un internat de 4 ans. Il y a aussi le syndicat national des enseignants de MG, qui l’explique par 3 raisons :

  • « parfaire la formation des futurs médecins généralistes de demain : il n’est pas pensable de proposer une formation spécialisante en médecine générale de seulement 3 ans compte tenu des compétences qu’ils ont à acquérir. »

Encore le gène « il-m’a-manqué-un-jour ». Peut-être que Léonard De Vinci aurait pu continuer à bosser un peu sur le portrait de Mona Lisa. On sera plus « compétent » à 4 ans qu’à 3, mais à 5 qu’à 4, puis à 6 qu’à 5… Si ça n’est pas pensable, que faisons-nous là ?

  • « proposer une maquette de stage plus riche en stages ambulatoires. »

Un grand nombre d’étudiants, à peu près tout le monde dans tous les DMG de France, et le CNGE… tout le monde (futurs urgentistes exclus) critique la formation hospitalière. C’est même souvent très caricatural, et dans l’imaginaire de la MG, on pourrait associer l’hôpital avec le Mordor et les cabinets libéraux avec la Comté, vous voyez.
Dans ce cas, pour avoir une maquette plus riche en ambulatoire, pourquoi ne pas remplacer 6 puis 12 mois hospitaliers par 6 puis 12 mois ambulatoires ?

  • « harmoniser la formation de médecine générale avec les autres spécialités. Il est en effet difficile pour la population et les médecins d’identifier le généraliste en tant que spécialiste si sa formation est moins longue que celle de ses confrères. »

Aaaaaah, la voilà ! Ma proposition préférée de « ils en ont une plus longue » (de formation), « je veux la même ».
Sans déconner ?! Tout ça pour ça ?
Alors voilà (zut), tout le monde s’émerveille de nos « apprentissages centrés sur l’apprenant », de nos méthodes pédagogiques issues du Canada, de notre réseau pédagogique, de nos marguerites, d’Exercer, de notre portfolio qui va être repris par tous… Les gens se moquent de voir des « spécialistes d’organe » faire encore de l’enseignement magistral en 2016… et au final, on veut faire 4 ans « pour faire comme eux » ?
Vous avez lu le communiqué du CNGE avec ses 41 occurrences du mot « compétence » et le programme des DES ? Voici celui des neurologues. Le contenu n’a rien à voir ! Absolument rien, c’est comme un tracteur et un fauteuil Louis XVI : on peut s’asseoir dans chaque, mais à part ça, la comparaison est limitée. Alors pourquoi vouloir avoir le même contenant ? (Note : je ne compare pas le programme des neurologues ou des MG à un tracteur, c’est une image.)

On peut continuer notre tour des (potentiellement) pro-4 ans avec le syndicat des jeunes MG* et ses 6 points :

  • avoir un semestre en gynécologie et un en pédiatrie
  • avoir les 2 semestres de niveau 1 et SASPAS pour tous,
  • approfondir les compétences selon le projet professionnel de l’interne,
  • faciliter l’accès à l’inter-CHU, l’année-recherche et les FST (remplaçant les DESC),
  • prolonger de 2 ans le délai pour les remplacements non thésé,
  • lever les dernières discriminations entre MG et autres spécialités.

(*cf. le commentaire ci-dessous du SNJMG en réponse – ils ne sont pour l’allongement à 4 ans que dans le cadre d’un allongement ambulatoire et d’une réforme des études médicales sur les 3 cycles…)

Bon, comme pour les enseignants, on remarquera que la gériatrie ou la psychiatrie ne passionnent toujours pas les foules (ça me semble pourtant aussi fréquent et important que la pédiatrie et la gynécologie). L’inter-CHU et l’année-recherche concernent à l’heure actuelle sûrement moins de 5 % des promotions, et les internes se débrouillent d’eux-mêmes pour organiser ça auprès de bureaux spécialement dédiés à la faculté : c’est dire tout l’intérêt qu’on va leur porter pour cette 4ème année…
Il reste donc : « il-m’a-manqué-un-jour » pour finir ma thèse dans les temps (…) et « on-veut-la-même-taille » dont on a déjà parlé.

Enfin, d’autres sont contre ce DES à 4 ans : le syndicat de la médecine générale et… les internes de médecine générale à 55 %. Ah tiens. Bon ça laisse 45 % qui veulent un an d’ambulatoire en plus, non ? Eh bien non : les 45 % les plus favorables à une 4ème année étaient surtout ceux voulant faire un DESC puis de l’hospitalier… ils souhaitaient donc ajouter 2 stages hospitaliers et non ambulatoires ! Si ce vote était un référendum, la réponse serait « pas d’allongement à l’heure actuelle ». Peut-on réellement s’asseoir dessus sans quelques bons arguments ?

Justement, en conclusion, que reste-t-il des arguments pour le DES à 4 ans ?

Les syndicat et collège d’enseignants veulent ajouter un an ; les étudiants et le SMG (plus orienté vers les soins que l’enseignement) sont contre. Rappelons que les décideurs ne sont pas les payeurs, et on peut même aller jusqu’à dire que les décideurs-enseignants sont ici susceptibles d’être les « payés » avec le projet de SASPAS 2 (sans compter qu’allonger à 4 ans est bénéfique pour les enseignants en termes de postes, etc.). Ce conflit d’intérêt, pourtant si cher aux MG, n’est signalé nulle part – comme si avoir un conflit d’intérêt n’était à bannir que dans la recherche et pas dans l’enseignement…

Apparemment, 3 ans ne seraient pas assez pour acquérir les compétences de médecin généraliste. Si c’était une telle évidence, les communiqués crouleraient sous les références le montrant. A mon sens, ça tient du syndrome de l’imposteur ou de quelque chose de ce goût-là : on ne se sent jamais prêt. Si les étudiants n’ont pas une formation suffisante sur 3 (voire 9) ans, on doit continuer à se poser la question de ce qui est améliorable dans cette période avant de rajouter une couche.

Selon le CNGE, ailleurs en Europe, plus les internes sortent vieux, plus le système de santé repose sur les soins primaires et plus le système de santé est efficient. Je n’ai pas retrouvé l’étude – désolé de faire de la lecture critique des communiqués incitant à être compétent dans la compétence professionnalisme 😀

Les enseignants et internes : tout le monde veut plus d’ambulatoire. Certes, mais pourquoi ne pas remplacer certains des stages hospitaliers de la maquette actuelle ? Si c’est par manque de moyens, est-ce logique d’ajouter un an ? (« Oh mon Dieu, nous n’avons plus de carburant pour aller de Paris à Lyon, descendons donc à Nice pour voir si on trouve de l’essence sur la route ! »)

Enfin, et peut-être malheureusement celui qui reste le plus sans réponse, les enseignants veulent avoir un DES à 4 ans comme les autres, pour la reconnaissance de la spécialité. Et ça, franchement, ça devrait être le cadet de nos soucis.

Attention. Comme chaque fois dans le cadre d’un billet potentiellement sujet à débat, je rappelle que l’avis qui a précédé n’engage toujours que moi, et je le partage entièrement. Merci de votre attention.

Edition du 28/11 : Je déteste faire des éditions, mais suite à des commentaires sur Twitter et de collègues par mail, quelques précisions s’imposent :

  • pour le planning familial, c’est évidemment local : tous ne donnent pas des pilules de 3ème génération aux jeunes filles. Et puis, si c’est juste peu intéressant (à mon sens) pour un stagiaire d’assister à ça plus de 3 jours de suite, ça n’en reste pas moins très important pour les patientes au quotidien. Sinon, je suis pro-planning familial, pro-PMI et pro-tout ce qui va protéger les parents, futurs parents, et leurs enfants ;
  • les MSU ont tout mon respect, dans ce texte ou ailleurs. Néanmoins, en l’état de l’écriture du SASPAS 2 sur le communiqué du CNGE, il y a une faille énorme. Je le lis textuellement comme « il faut former les internes à savoir gérer un cabinet (et faire preuve d’éthique et de réflexivité) ». Sans plus de précision, c’est la porte ouverte à des interprétations locales très variables, et éventuellement à une dégradation des stages (interne avec un rôle « trop » impliquant dans la vie d’une structure, s’en rendant indispensable… comme on peut avoir dans certains services hospitaliers, où les tâches administratives peuvent être exagérément importantes). Ce billet pourrait être une incitation à revoir le texte du SASPAS 2 déjà…
  • ce débat est politique apparemment : il peut donc être débattu, ici ou ailleurs. Si donner un avis sur un sujet politique est censé « mouiller » tous ceux qui nous entourent au travail, je crois que ça va être compliqué sur les réseaux sociaux demain, et qu’on va tous devoir se désolidariser les uns des autres.
  • pardon : ce n’est pas qu’il peut être débattu, c’est qu’il DOIT l’être. Cet allongement de DES concernera 4000 internes par an, c’est un peu plus qu’une paille.
  • recevoir de l’argent d’un laboratoire pour financer une étude sur un médicament, et dire du bien dudit médicament est considéré comme « parler sous conflit d’intérêt ». Recevoir de l’argent d’une université pour accueillir des internes, et demander à ajouter un an d’internat supplémentaire (pour 4000 étudiants/an), je continue de penser que c’est parler « sous conflit d’intérêt ». Dans les deux cas, les gens (investigateur ou MSU) reçoivent souvent moins d’argent pour eux que le temps consacré aux autres (laboratoire ou interne). Ca ne signifie pas que les gens mentent, sont de vilains capitalistes ou que sais-je encore ; ça ne signifie pas que le médicament OU que les 4 ans d’internat sont forcément mauvais… Ca veut juste dire qu’il y a un conflit d’intérêt et qu’il faut en prendre conscience pour se poser les bonnes questions.

Pour finir, je me permets un petit tour d’horizon des commentaires sur Twitter (j’essaie de taper large et ce qui est mettable sans être susceptible d’être mal interprété – je ne cherche pas un biais en ne sélectionnant que les avis positifs, il n’y a juste quasiment que ça…). N’hésitez pas à me signaler si vous voulez que j’ajoute votre tweet (ou commentez ça sera plus simple), ou si vous voulez que je le retire. Je le fais histoire que les futurs lecteurs qui ne sont pas sur Twitter puissent avoir une idée du partage de cette vision par des médecins de différents horizons…

(Spoiler : j’ai dit non, mais c’était juste un Twitter-mariage en vrai.)

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Les visites à domicile

Posté le 6 novembre 2016
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Il y a eu une petite discussion récemment sur Twitter quant aux visites à domicile. C’est souvent difficile d’argumenter en 140 caractères un point de vue ou un autre, et je trouve les deux assez valables et intéressants. Je ne fais que retranscrire quelques idées pour donner mon point de vue à chaque fois. Ca vaut ce que ça vaut mais – eh ! – c’est chez moi ici, je raconte ce que j’ai envie ! 😉

« Il n’y a pas beaucoup de visites justifiées. »

« Dans certaines régions, le taux de visite à domicile est très faible et les patients ne s’en portent pas plus mal. » 

« Les familles préfèrent que le médecin vienne plutôt de déplacer le patient. »

 

Tout dépend ce qu’on entend par « justifié ».

Nous sommes tous d’accord pour les patients alités (on ne va pas faire déplacer le lit médicalisé au cabinet). Nous sommes sûrement déjà en désaccord avec les fauteuils roulants…

Du coup, j’ai refait le point sur mes dernières visites :

  • un patient de 70 ans sévèrement dénutri, qui passe au mieux 6 heures dans la journée au fauteuil et est peu déplaçable → visite indispensable
  • un patient de 70 ans qui a une maladie de Parkinson et ne marche pas plus de 50 mètres en extérieur → visite (quasi) indispensable
  • une patiente qui a une pathologie neurologique lui limitant très fortement les sorties → visite (quasi) indispensable
  • une patiente de 80 ans, veuve, qui ne se déplace plus beaucoup (a annulé ses sorties en cérémonies familiales récemment…) ; elle peut venir, mais avec l’aide de ses enfants, et préfère me recevoir seul que s’ajouter une « dépendance » familiale pour avoir un accès au médecin, je crois → visite utile (+ simple en moyenne)
  • une patiente de 80 ans, qui marche également très peu en extérieur ; dans l’absolu, une consultation au cabinet est possible mais assez compliquée pour la fille de la patiente → visite utile (+ simple en moyenne)
  • une patiente de 80 ans, qui pourrait être conduite par son mari au cabinet ; elle a une maladie d’Alzheimer, et mes visites sont une sorte de « diminution de la charge de l’aidant »… → visite utile (+ simple en moyenne)
  • une petite fille de 1 an pour rhinite ; la mère est nourrice et sortir implique de laisser 2 enfants seuls ou embarquer toute la « smala » 😉 → visite évitable, de confort pour les enfants
  • une patiente de 90 ans, qui préfère que je la vois en visite en raison de son arthrose importante (même si elle arrive à aller à la pharmacie à pied), des aléas de la météo, des rendez-vous (infirmiers pour la toilette, etc.) → visite évitable, de confort à 90 ans… 
  • un enfant de 5 ans pour une éruption cutanée : je ne pouvais le voir que le matin entre 2 visites, c’était compliqué pour les parents de l’amener l’après-midi… Bref → visite évitable (arrangement de planning médecin-patient)
  • un patient pour une bronchite : pas trop de raison en dehors de l’envie de rester à la maison → visite évitable (mais appel pendant mes visites, donc j’ai accepté sans discuter) 
  • une patiente pour une contracture de trapèze, de l’anxiété et 5 étages sans ascenseur ; a priori pas envie de sortir…  → visite évitable (idem !)

Au total, j’ai 25 % des visites qui sont « obligatoires » (on peut toujours refuser, mais dans ce cas, ça signifie juste de rediriger ces patients vers d’autres médecins), 25 % qui sont « utiles » (surtout pour éviter de surcharger un aidant déjà très sollicité, ou pour permettre au patient d’avoir un accès aux soins sans avoir à dépendre de quelqu’un), 25 % qui sont du confort (éviter un déplacement d’enfants, personnes âgées à mobilité réduite…) et 25 % qui sont parfaitement évitables.

Mon seuil de justification est assez bas ; pour moi, à part les 3 dernières, 75 % de mes visites étaient « justifiées » (et toutes ont été cotées en justifié en fait).

Mais je comprends parfaitement qu’on puisse n’accepter que les premiers 25 %, et qu’une région puisse avoir un faible taux de visite (sans que ça n’empiète sur la qualité globale des soins). Beaucoup de mes visites sont là parce que je trouve que mon embêtement est inférieur à celui du patient/de sa famille, et que la « moyenne » est donc en faveur d’une visite. C’est du confort, du bien-être… mais le bien-être est aussi partie intégrante de la santé selon l’OMS 😉

« Il n’y a pas assez de temps médecin pour le transformer en temps chauffeur ».

Bien sûr, la principale limite c’est celle-là ! Le planning n’est pas extensible et une visite est plus chronophage qu’une consultation ; si la famille se charge du transport, le médecin peut voir davantage de patients.

Néanmoins, si on part du principe qu’on a quelques visites « obligatoires » par semaine, il y a déjà un peu de temps chauffeur, et il est donc possible d’en profiter pour aller faire d’autres visites sans que le temps « chauffeur » ne soit trop important… Ca a été le cas pour ma part à un moment : j’avais parfois des visites entrecoupées de consultation au cabinet, ce qui est évidemment une plaie (il faut être à l’heure au cabinet, et bien estimer les durées de visites…)

Dans cette optique, j’ai récemment modifié mon planning pour regrouper mes visites (programmées) sur 2 matinées. Ca me convient assez bien : il s’agit de journées où mon début de consultation n’est pas fixe (je prends un train le matin ces jours-là et donc je peux avoir du retard), et si j’ai peu de visites ça m’oblige à libérer du temps pour les à-côtés du cabinet (trier des scans, classer des courriers en attente, faire de la comptabilité…) [il me semble assez intéressant de se pencher une fois ou deux par an sur son planning pour essayer de trouver des changements susceptibles de l’améliorer d’ailleurs].

Bon, donc ce temps chauffeur a tout intérêt à être optimisé pour garder assez de temps médecin. Des visites oui, mais organisées au maximum !

« En visite, c’est de la médecine au rabais : pas d’ordinateur, pas d’échographe, pas d’internet… »

En visite comme au cabinet, je travaille sur le même ordinateur portable, et j’ai internet partout avec le FreeWifi ou à défaut ma 3G de smartphone (j’exerce en milieu urbain, et je n’ai pas encore la 4G. N’oubliez pas de cliquer sur le bouton « Donate » en repartant, merci). En fonction des visites, j’embarque régulièrement mon ECG portable (le même qu’au cabinet). Je ne fais pas d’échographie – ni au cabinet.

Bref, à l’exception de l’imprimante-scanner, j’ai le même petit matériel au cabinet qu’en visite.

L’interrogatoire est donc le même, et on sait bien que près de 9 fois sur 10, c’est ça qui donne le diagnostic. L’examen physique est globalement le même, en dehors des sous-types d’examen nécessitant que le patient soit allongé. Pour l’examen abdominal, en général, n’importe quel canapé fait l’affaire. Le plus gênant, ce sont les tests ORL pour les vertiges positionnels et les examens rhumatologiques plus poussés que je ne sais le faire…

Donc je ne suis pas en accord avec cette proposition chez moi (dans mon canton, j’insiste – c’est différent au milieu de fermes du Larzac sans aucun doute !) Je trouve même assez intéressant d’aller en visite pour mieux comprendre le milieu de vie, l’entourage, les risques de chute, la personnalité du patient parfois, et vérifier les médicaments de temps en temps…

Voilà. Je dis rarement non aux visites parce que j’estime que c’est un service utile (parfois médicalement, parfois socialement…). On est parfois dans le même domaine que « l’aide à l’aidant » (décharger une famille fortement sollicitée, ou un parent avec beaucoup d’enfants à charge) ou de « l’accessibilité PMR » (un accès aux soins au maximum de la population, sans dépendance à quelqu’un pour avoir accès à ces soins). J’essaie de cumuler les visites pour éviter qu’elles ne s’insinuent partout et chaque jour, et je trouve que 2 demi-journées (+ 1-2 visites non programmées de temps en temps) est un temps consacré raisonnable ; lorsque j’ai peu de visites, je peux même m’occuper de mon cabinet – ce qui n’est pas un luxe !

En conclusion, il y a des médecins qui font des visites à la pelle, d’autres qui en font peu, voire pas du tout, certains qui font des consultations libres, d’autres sur rendez-vous, certains qui font 50 actes de 10 minutes et d’autres qui en font 15 de 30 minutes, etc. etc. Nous avons tous nos affinités et nos modes d’exercice : gardons au maximum cette liberté ! C’est bon pour nous (d’exercer comme on le souhaite), et c’est bon pour les patients (d’avoir plusieurs types d’exercice proposés). Tant pis pour le paiement à l’acte qui favorise le nombre important d’actes : on vit très bien en ne faisant que 15 consultations par jour, merci.

Peut-être que quand j’aurai une patientèle 4 fois plus importante j’aurai un autre avis sur les visites… Ce billet est donc là pour me rappeler ce que je pensais en octobre 2016 😉 (Ne cherchez plus le bouton « Donate » au fait.)

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