Conseils à l’interne en stage chez moi…

Posté le 4 décembre 2019
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dans la catégorie Formation continue (fiches en médecine générale)

Avertissement. Ce billet est sujet à évolution fréquente, notamment la section sur les pathologies qui peuvent être rencontrées qui sera augmentée ou simplifiée au fil du temps… il résume les mails que j’envoie après chaque journée de stage à l’interne en stage chez moi.

Il se divise en 4 parties :

  • à faire avant le stage
  • conseils pratiques en consultation
  • quelques pathologies et scores à redécouvrir (ce qui a été revu en présence d’un interne et le/la surprend)
  • et plus tard (la part plus orientée « professionnalisation »)

A faire avant le stage :

Avant tout, s’abonner à https://medicalement-geek.blogspot.com (Dragi Webdo / @Dr_Agibus)

Se renseigner sur les objectifs de stage sur le site de la faculté, et en définir des personnels. (A noter que le stage peut être l’occasion de découvrir d’autres professions : pharmacie…)

Apprendre à faire une recherche (pour les RSCA, se constituer une bibliothèque, pour la thèse…) : installer et découvrir Zotero, découvrir Sci-Hub voire LibGen (via Tor). J’ai déjà fait quelques fiches sur : choisir un sujet de thèse, de la thèse à l’article, comment publier en 2 billets (ici et là). Notez qu’il y a plein de façons de faire de la recherche en médecine générale, notamment contribuer à l’épidémiologie via le réseau Sentinelles.

Pour toute recherche sur un sujet, en faire une fiche pratique et simple et/ou qu’on peut imprimer pour le patient (votre « moi » installé dans 4 ans me remerciera…)

Explorer Kitmedical pour connaître les sites existants pour aider en consultation.

Maîtriser les messages sur les pathologies infectieuses virales des voies aériennes supérieures (pas d’antibiotique, traitement symptomatique par lavages de nez et éventuellement antitussif), et sur les lombalgies : les drapeaux rouges, une vidéo sur les mythes, une vidéo « charge vs capacité », 2 vidéos sur les douleurs chroniques (une autre ici), et les messages à délivrer : les infographies de KineFact, Physio Sport et Endurance permettent de penser davantage en termes de mouvements que de repos… Vous n’avez qu’à dérouler ici pour les infographies.

Et pour les pathologies d’épaule, déroulez ici…

Lire le hashtag « #ArtOtitique » sur Twitter de @DocteurAbbas (notamment son tutoriel sur l’otoscope)

Eventuellement s’abonner aux cas cliniques de responsabilité médicale de la MACSF (intéressant de lire des histoires qui ont foiré, parfois un peu pour se faire peur, mais aussi prendre conscience de parcours de soins qui peuvent être chaotiques), aux brèves de pharmacovigilance de Lille, du BIP31… J’avais fait une autre petite liste de liens utiles ici.

Conseils pratiques en consultation : 

1 – laisser parler le patient ; pas hésiter à ne pas parler (laisser du blanc), favoriser les questions ouvertes
2 – cibler l’interrogatoire ; faire préciser les motifs « bruts » en creusant toujours plus (douleurs abdo : quand, où, comment, après quoi, signes associés comme diarrhées, vomissements, différentiel urinaire…)
3 – avant d’aller à l’examen physique :
—> vérifier que l’interrogatoire est terminé : « Est-ce qu’il y a autre chose ? » (et si non, poursuivre à chaque fois avec un « Est-ce qu’il y a autre chose ? » (bis repitita))
—> avoir déjà des hypothèses diagnostiques
—> puis examen physique ciblé pour affirmer / infirmer ces hypothèses :
— pas d’examen sans hypothèse (sauf exception…)
— pas d’examen « systématique » (ex. otoscopie systématique pour toute douleur abdominale, palpation abdominale pour toute otalgie, prise de tension artérielle systématique… le rythme de la prise de TA est défini dans la recommandation ESC 2018, etc.)
(Il y a plein de raisons à ça, mais la plus évidente et pragmatique est que le temps passé à un examen inutile n’est pas passé à d’autres recherches plus pertinentes, et habitue « vicieusement » les patients à ces examens inutiles, qui peuvent logiquement en venir ensuite à imaginer qu’une consultation sans prise de TA est une consultation bâclée…)
Noter au passage qu’on peut se passer de bâton très souvent, avec plusieurs techniques (évoquées ici) :
  • la technique de la langue tirée : « penchez la tête en arrière (regardez le plafond) et tirez la langue trèèèèès fort, plus loin plus loin plus loin, touchez votre menton… » (:P)
  • la technique de la voyelle : « ouvrez la bouche et faites aaaah » / « chantez aaaah » et ses variantes : « êêêêêêh » (pour écarter les piliers des amygdales), ou « Wazaaaah » ou « Bwaaaah » (comme les lapins crétins) ou « Meeeuuuaargh » ou « Rooaaaar / imitez le lion qui rugit »
  • la technique du bâillement : « ouvrez grand la bouche… puis inspirez par la bouche » ; « bâillez au fond de la gorge »
  • la technique du vomis : « ouvrez la bouche et faites comme si vous alliez vomir » ; dites « Meeeeuargh »
  • la technique du sourire : « ouvrez la bouche et souriez en même temps »
  • la technique de la persuasion : « si vous ouvrez suffisamment grand, je n’utiliserai pas de bâton en bois » (et on sauvera la planète)
4 – conclure avec un diagnostic (réfléchir en termes de gravité et de prévalence), une prise en charge (non médicamenteuse, médicamenteuse, consignes de surveillance et date de suivi)
(Pour formaliser tout ça, vous pouvez aussi jeter un oeil à la grille de Calgary-Cambridge !)
5 – attention aux messages : il faut vraiment éviter les « n’aies pas peur, n’aies pas peur ! » ou « attention, ça va piquer », les « oulala, avec une radio comme ça, votre dos est foutu dès vos 40 ans ».
6 – bien connaître les pathologies les plus fréquentes (rhino-pharyngite, lombalgie notamment comme dit plus haut) et avoir un discours stable et en accord avec les données de la science (mettre des antibiotiques dans un rhume / une radiographie sur une lombalgie à J10, parce que le patient reconsulte, en se disant « il ne reviendra plus » est un mauvais calcul : si ça n’a pas d’indication, ça n’a pas d’indication !)
7 – réfléchir à optimiser le temps pour consulter plus efficacement : par exemple, commencer par un examen de gorge le cas échéant (… pour se laisser le temps du strepta-test pendant l’otoscopie, la pesée et taille par exemple).
C’est également pour ça qu’il est plus pertinent de lister les problèmes/motifs de consultation plutôt que les traiter un à un et naviguer plusieurs fois entre le bureau et la table d’examen.
Enfin, le temps peut aussi être optimisé sur la journée (ne pas alterner des consultations sur RDV et des visites toute la journée semble une idée simple) et sur plus long terme (suivre un patient hypertendu simple tous les mois n’a pas vraiment de sens)… Comme pour les examens inutiles cités plus haut, l’idée est simple : nous travaillons X heures par semaine, comment les employer le mieux possible pour soigner le mieux possible le maximum de personnes ?
8 – Last but not least, il faut ANTICIPER le suivi : donner un rendez-vous dans 1, 3, 6 mois et prévoir ce qui sera fait (bébé de 1 mois qu’on revoit à 2 mois ? prescrire les vaccins ; diabétique revu dans 3 mois ? prévoir le bilan à faire juste avant…)

Quelques pathologies et scores à (re)découvrir

Par ordre alphabétique, car peu explorées pendant la préparation des ECN, mais relativement prévalentes en MG ou qui surprennent en début d’internat si on ne connait pas – notion de « scotome » dans les connaissances (certaines sont faciles à trouver sur Vidal Recos, ou sur KitMedical…) :
  • Différences dans les infections respiratoires hautes et basses :
    • (rhino)pharyngite : de l’intérêt du RhinoHorn
    • laryngite, trachéite (perte de voix) : score de Westley pour la gravité et l’indication de la corticothérapie
    • angine ou amygdalite (score de McIsaac pour le strepta test, jamais avant 3 ans)
    • bronchite (râles bronchiques…) : ne nécessite pas d’antibiotique contrairement à ce qui est pensé par les patients… les infections respiratoires hautes peuvent aussi donner une toux (sèche puis grasse, durant 14 jours)
    • … et celles méritant une antibiothérapie (cf. Antibioclic) : les fréquentes exacerbations aiguës de BPCO (cf. Antibioclic) et les très rares pneumonies
  • Acné du dos
  • Arnold-Chiari
  • Apnées du sommeil (syndrome)
  • Appendicite : score d’Alvodaro en cas de doute (rare, 2-5/an)
  • Appendalgite
  • Arrêt de travail prolongé pour épuisement professionnel : en sortir avec quelques pistes comme le FONGECIF, Travailler chez soi…
  • Arthrite : microcristalline (goutte, chondrocalcinose – et son syndrome de la dent couronnée), inflammatoire (rare – mais y penser, avec anticorps anti-nucléaires, FR, anti-CCP notamment), infectieuse (rarissime)
  • Aspirine : en prévention primaire (non, cf. études ARRIVE, ASCEND…) ; chez un patient avec remplacement valvulaire ; en prévention secondaire (oui)
  • Bariatrique : bilan annuel après une chirurgie (site bariaclic)
  • Cancer colo-rectal : dépistage individuel ou systématique
  • Cannabis : sevrage (plusieurs autres conseils ici) ==> intérêt d’une fiche
  • Carcinome papillaire de la thyroïde et suivi de thyroglobuline / nécessité d’une TSH basse
  • Colopathie fonctionnelle et régime FODMAPs
  • Coups et blessures : contenu du certificat (doléances, examen, ITT)
  • Dépression : choix de l’antidépresseur, durée des antidépresseurs
  • Diarrhées et anti-diarrhéiques : balance bénéfices-risques des antidiarrhéiques principaux (diosmectite, racécadotril, lopéramide)
  • Diabète de type 2 :
    • conditions de remboursement du podologue
    • traitements, notamment metformine, liraglutide, insuline
  • Dyslipidémie : indication des statines, indication du dosage des CPK et du bilan hépatique au décours… (la dernière reco HAS supprimée…)
  • Dysthyroïdie : bilan (anticorps anti-R TSH pour l’hyperthyroïdie, anti-TPO et TG pour l’hypothyroïdie) ; suivi des nodules
  • Endométriose
  • Epicondylite
  • Erection : dysfonction érectile
  • Exacerbation aiguë de BPCO
  • Exanthèmes du nourrisson : exanthème subit (3 jours de fièvre), scarlatine, mégalérythème épidémique et les autres…
  • Fibromyalgie : critères diagnostiques AAPT 2018
  • Hémorroïdes
  • HTA : HTA « simple », HTA résistante : bilan et prise en charge après la trithérapie à posologie maximale (ESC 2018)
  • Hygroma
  • Hyperparathyroïdie : asymptomatique ou symptomatique
  • Infertilité : premier bilan
  • Infections sexuellement transmissibles : bilan (recos belges)
  • Interactions médicamenteuses principales : levothyrox et cations (Fe++, Ca++)
  • Jambes sans repos : bilan de cause secondaire (insuffisance rénale, ferritine < 100 ou CSF < 20 %, grossesse, iatrogénie), échelle ILRS, indications de la gabapentine (en premier) ou agonistes dopaminergiques
  • Kératose séborrhéique (savoir reconnaître ; en général on n’en fait rien… si efflorescence rapide éventuellement penser au signe controversé de Leser-Prélat dans les dermatoses paranéoplasiques)
  • Laxité : score de Beighton (notamment avec les diagnostics plus fréquents de maladie d’Ehler-Danlos depuis quelques années)
  • Législation et droits des patients : le site Service Public est une aide précieuse
  • Lombalgie, lombosciatique… : les drapeaux rouges, une vidéo sur les mythes, une vidéo « charge vs capacité », 2 vidéos sur les douleurs chroniques (une autre ici), et les messages à délivrer : les infographies de KineFact, Physio Sport et Endurance permettent de penser davantage en termes de mouvements que de repos…
  • Lucite
  • Lymphoedème (pas de prise de godet par rapport aux oedèmes veineux) (quelques sites : ici ou là)
  • Maladie de Verneuil (hidrosadénite suppurée)
  • Matériel à prescrire pour l’autonomie des personnes âgées : téléalarme, etc.
  • Ménopause : bilan, traitement (THS : indications, contre-indications, EI, suivi)
  • MICI (Crohn et RCH)
  • Migraine (critères, traitement) et autres céphalées primaires
  • Neuropathique (douleur)
  • Névralgie pudendale
  • Névralgie cervicobrachiale
  • Névrome de Morton
  • Ostéoporose : indications de l’ostéodensitométrie, intérêt de calcium-vitamine D, indications d’un traitement spécifique (FRAX), déprescription des biphosphonates
  • Oxyurose et autres parasitoses digestives (Antibioclic is your friend)
  • Paupières : chalazion vs orgelet
  • PFAPA ou syndrome de Marshall (et différentiel avec un déficit immunitaire)
  • Polyarthrite : bilan de débrouillage (FR, anti-CCP, AAN, sérologies virales…)
  • Polyglobulie : bilan (Jak 2 n’est pas remboursé en ville…)
  • Prostate : polémique sur le PSA et décision médicale partagée (un des concepts de MG)
  • Prurit diffus / prurigo
  • Psoriasis inversé
  • Raynaud (syndrome et maladie)
  • Reflux gastro-oesophagien
  • Rosacée (et rhinophyma)
  • Rythme de suivi des examens biologiques et indications (TSH, bilan lipidique, glycémique, rénal…)
  • Scoliose juvénile (y penser lors des vaccins de 11 ans !)
  • SEP : bilan avant les bolus de corticothérapie (NFS, iono, créat, CRP, ECBU)
  • Sérotoninergique (syndrome) : y penser en associant les ISRS et du tramadol
  • Sevrage tabagique : connaître les stades de Prochaska et Di Clemente
  • Suicide : évaluation du risque par le RUD / risque, urgence, danger
  • Tendinite de De Quervain (test de Finkelstein)
  • Uricémie : indication du bilan, conduite à tenir devant une hyperuricémie asymptomatique et déprescription d’allopurinol
  • Vaccins : bien maîtriser le calendrier vaccinal publié chaque année (2019 ici), le site Vaccination info service et la vaccination VHB pour les professionnels de santé
  • Vaccins : faut-il supprimer la bulle dans les vaccins ? (réponse : plutôt non)
  • Vertiges : VPPB (manoeuvres de Dix-Hallpike et Sémont), Ménière, neuronite vestibulaire, neurinome de l’acoustique…

Pour aller un peu plus loin encore, il y a quelques « concepts » dont il faut déjà avoir entendu parler :

Et pour plus tard…

Il est important de comprendre 2-3 notions économiques :

1 – MG = patron d’entreprise : on paie des cotisations sociales d’employeur et de salarié (nous n’avons pas plus de charge que les autres entre le « super-brut » et le « net », c’est juste que nous voyons vraiment partir toutes nos cotisations ; en pratique, nous payons même moins en raison d’un faible taux de charges pour la sécurité sociale – versus 9,81 % pour la plupart des salariés – en échange d’une piètre couverture…).

2 – Si les dépenses effectuées pour le travail (frais engendrés pour le matériel, la thèse et – surtout – les frais kilométriques entre le domicile, le lieu de stage et la faculté) sont supérieures à 10 % des recettes de l’année, alors il est plus intéressant de déclarer en « frais réel ».

Quand il faudra acquérir du matériel pour l’installation, il y a ici la liste collaborative de @DrGroquik (que vous pouvez retrouver sur ce billet, avec son accord !)

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