Depuis le 27 novembre, ce tweet sponsorisé par Ameli (l’Assurance Maladie) tourne en boucle sur Twitter.

Pour 72 % des médecins, le service sophia contribue à rendre les patients acteurs de leur santé : 60 % des adhérents diabétiques réalisent plus régulièrement les examens prescrits par leur médecin*. Pour en savoir plus, rendez-vous sur https://t.co/j9AbYCAkqm pic.twitter.com/5eKElXxYGA

— Assurance Maladie (@ameli_actu) November 27, 2019

Il a déjà été largement commenté, sur ce tweet initial ou en-dessous de celui-ci :

Bon les docteurs. J’en ai ras le *** de voir cette connerie sponsorisée par le pognon des assurés. Qui parmi vous a une bonne opinion de Sophia? #Doctoctoc https://t.co/Mb5blzI3rb

— Christian Lehmann (@LehmannDrC) December 10, 2019

Mais puisqu’il continue à être sponsorisé, prenons le temps de lire ensemble la note de synthèse sur laquelle est basée ce tweet, ça fera un peu de lecture critique :

• expérimenté depuis 2008 et étendu depuis 2013, Sophia « s’appuie sur 220 infirmiers-conseillers en santé et compte plus de 790 000 adhérents diabétiques et 72 000 adhérents asthmatiques ».
  • A raison de 1600 heures de travail par an, pour 220 temps plein, ça fait donc 352 000 heures de travail pour 862 000 patients, soit 24 minutes et 30 secondes consacré par un infirmier par patient par an désormais ? (… sachant qu’une grande part est consacrée à de l’envoi de courrier, mail, mais aussi des appels).
• ils expliquent qu’ils ont sélectionné prioritairement certains patients : les diabétiques qui n’ont pas fait les examens recommandés (ni examen dentaire, ni fond d’oeil, ni bilan rénal), les asthmatiques avec la CMU-c (??), les asthmatiques qui n’ont eu qu’1 à 5 délivrance par an du traitement de fond.
• avec ce mode de sélection, le suivi à 5 ans des adhérents ayant réalisé un bilan rénal annuel progresse, surtout la première année suivant l’adhésion à Sophia. Parmi la population suivie par Sophia (donc des patients qui ont accepté d’avoir un entretien par téléphone avec un infirmier de la CPAM, donc des patients qui sont motivés), 50 % fait un bilan rénal annuel. Dans la ROSP, la cible de la CPAM est à 58 %, ils n’arrivent donc pas à leurs objectifs dans une population motivée [-> insérer rires enregistrés].

Je fais mieux que Sophia ! \o/

• Le suivi à 5 ans montre aussi que le fond d’oeil annuel progresse, en arrivant à 65 %. Là encore, c’est 10 % de moins que les critères de ROSP [–> insérer nouveaux rires enregistrés]. Mais peut-être que c’est dépendant du lieu de vie du patient diabétique et des possibilités de consultations pour fond d’oeil…

Je fais moins bien que Sophia /o\

• Sophia améliorerait la santé des utilisateurs (d’après les résultats de 2 études résumées, dont le rapport est disponible ici) :
  • le point méthodologique est intéressant. Ils disent qu’il y a 4 populations : 1/ éligibles à Sophia en 2008 dans les régions expérimentant, 2/ éligibles ET adhérents à Sophia en 2008, 3/ non adhérents à Sophia de 2008 à 2016, 4/ éligibles à Sophia en 2008 mais dans une région où Sophia n’a ouvert qu’en 2013.
  • ils ont comparé « éligibles ADHÉRENTS en 2008 » (30 % de la population cible adhère environ) VS « éligibles (qui auraient adhéré ou non) en 2008 mais dans une région où Sophia n’était pas ouvert ». Ils ont fait ça pour éviter le biais d’autosélection qu’aurait représenté « adhérents » VS « non adhérents » en 2008… mais ce biais existe puisqu’il y a dans la population contrôle cette notion de motivation variable, vs une motivation toujours présente dans la population Sophia.
  • « L’échantillonnage est un tirage aléatoire simple sur les éligibles, sans critères de stratification. La cohorte principale de l’étude, celle de 2008, comporte 56 415 patients éligibles au 1er janvier 2009, dont 31 % ont adhéré à cette date, soit 17 445 patients. » –> on a donc suivi pendant 8 ans ces 17 445 patients, sachant que le nombre d’adhérents augmente (actuellement près de 700 000 adhérents, en ayant inclus les 106 CPAM).
  • et donc ils montrent que, dans une population motivée (car ayant accepté Sophia), on augmente le nombre de dosages annuels de HbA1c, bilan rénal et fond d’oeil, on diminue les hospitalisations, le coût, et la mortalité. Bon, bah ça a l’air super ça Sophia…

• … mais avant de trop s’enthousiasmer, allons creuser un petit peu dans le rapport de 198 pages :
  • Sophia c’est pour tout le monde, mais (page 64) plutôt pour des patients un peu plus jeunes (65 vs 67 ans, p < 0,01), plutôt des hommes (54,1 % vs 51,9 % chez les non adhérents, p < 0,01), plutôt dans des milieux bien dotés en médecins et infirmiers libéraux, et plutôt de catégorie socio-économique plus élevée (p < 0,01).
  • Sophia c’est pour tous les diabétique, mais (page 67) plutôt pour des patients ayant un diabète plus récent (7,7 vs 8,5 ans, p < 0,01), non traité par insuline (22,2 % vs 26,7 % sous insuline chez les non adhérents, p < 0,01), mieux suivis (2,5 HbA1c par an vs 2,2 chez les non adhérents, p < 0,01), moins souvent hospitalisés (0,3 vs 0,4 séjours hospitaliers, p < 0,01), avec moins de comorbidités telles qu’insuffisance rénale terminale ou complications neurovasculaires (p < 0,01 pour les 2) ou d’autres pathologies non liées au diabète (p < 0,05 cette fois…)
  • Les différences ne sont pas si importantes en valeur absolue toutefois, mais comme on va le voir plus loin, les résultats ne représentent pas non plus des différences très importantes (il faut des dizaines de milliers de personnes pendant 8 ans pour montrer de faibles augmentations… mais quand on part de populations non comparables, ça devient un peu compliqué de savoir ce qui est responsable des bénéfices – par exemple est-ce que des patients de 65+8 ans entraînent vraiment les mêmes dépenses que des patients de 67+8 ans ?)
  • Donc au total, Sophia c’est un programme qui intéresse des patients motivés, qui vont globalement mieux à l’entrée, mais qui malgré ça coûtent EN MÉDIANE plus cher que les non adhérents (en moyenne ils dépensent plus, parce que comme ils ont plus de complications, quelques-uns entraînent des dépenses importantes, liées probablement à des hospitalisations longues – AVC, etc.).

Page 116 du rapport : à T0 (à l’entrée dans le programme), les adhérents sont des gens qui sont moins hospitalisés pour évènement cardiovasculaire majeur que les autres (… mais plus hospitalisés en HDJ pour leur suivi ; de là à se dire aussi que le bilan rénal est en fait réalisé lors des HDJ mais que la CNAM n’en a pas connaissance parce que c’est dans l’enveloppe hospitalière à laquelle elle n’a pas accès, il n’y a qu’un pas).

• En continuant la lecture : oui, Sophia permet d’augmenter la réalisation des examens de façon significative, comparé au groupe éligible (dont 30 % aurait adhéré à Sophia et 70 % aurait refusé). Mais bon, c’est pas non plus exceptionnel (comme on en a déjà parlé au-dessus, la CNAM n’arrive même pas en faisant un programme renforcé à plusieurs millions d’euros ciblant des patients motivés à atteindre les seuils cibles qu’ils définissent pour les MG dans leur rémunération sur objectifs de santé publique, ce qui est risible).

Les résultats en gras sont significatifs : donc si vous regardez tout à droite, à 8 ans, le nombre de patients avec fond d’oeil a augmenté de 2,2 % de plus dans le groupe Sophia (les motivés) que dans le groupe contrôle (constitué de motivés et de non motivés). Bigre. (Page 106 du rapport).

• Non, Sophia ne réduit pas le nombre moyen de séjours hospitaliers par patient, mais il réduit de 0,33 jour la durée moyenne d’hospitalisation par patient (et il a fallu 17 000 adhérents étudiés pour montrer ça… et la 4ème année, il augmente de 0,25 jours la durée moyenne d’hospitalisation, là aussi significatif). Ah et en fait (pages 115 et 113 du rapport), les patients Sophia – ces patients un peu plus jeunes, plus riches et moins malades à l’entrée – partaient avec plus d’hospitalisation que les non adhérents, et conservent cette tendance : sur le graphique 13, la courbe bleu marine est celle de Sophia qui sont plus hospitalisés que les non adhérents [–> ressortir la boîte avec les rires enregistrés.]

• Oui, Sophia a permis de réduire les coûts… en augmentant de 136€ par patient en moyenne les soins de ville (page 133), et réduisant de 297€ par patient en moyenne les soins hospitaliers (page 140). Enfin, quand je dis « Sophia a permis… » : le groupe de patients motivés pour un suivi par la CNAM, un peu plus jeunes et moins malades que les autres, chez qui les dépenses de soins de ville ont augmenté davantage que dans le groupe contrôle, a finalement entraîné les 7ème et 8ème années moins de dépenses que les autres. De là à savoir si c’est grâce aux 24 minutes consacrables annuellement à chacun de ces patients ou pas, c’est une autre histoire.

• Au total (page 135), Sophia a donc permis d’économiser 289 181€ à la 8ème année sur ses 17 000 adhérents inclus en 2008, soit 16,50€ par adhérent – on rappelle à ce moment là que les adhérents ont aussi en moyenne à l’entrée 2 ans de plus, et donc en 2016 ils ont en moyenne 75 ans vs 73 ans, et on a économisé 16,50€ et on dit que c’est grâce aux appels… (bon, et on oubliera qu’en 4ème année il y avait un surcoût de 142 170€ par exemple). A noter que je ne comprends pas bien comment on arrive à ce chiffre avec 216€ d’économie par patient (on devrait être à 3,17 millions d’euros d’économie sur cette population). Mais ce qui importe dans ce tableau c’est de voir comment nous avons fait ces économies : en augmentant les dépenses de kiné et d’IDE libérales (+ 23 600€ et + 76 481€ respectivement) et en diminuant les hospitalisations… Bah dites donc, et si on donnait davantage de moyens à la ville, peut-être que… ? (Ca n’est pas très détaillé mais finalement peut-être qu’on a surtout réduit les HDJ pour diabète et que les gens ont fait leur suivi en ville, et paf ça fait des économies).

• Là où c’est magnifique quand même, c’est que ce tableau oublie un poste de dépenses : Sophia ! 😀 Les dépenses liés à l’embauche de 220 infirmiers (et sûrement des biostatisticiens et quelques administratifs) pour Sophia sont bêtement « omises » du tableau ; pourtant, en comptant bas à 3000€ par personne, ça fait donc environ 8 millions d’euros de dépense par an pour en économiser 300 000 au bout de 8 ans ? (même en tablant sur 216€ d’économie x 17 455 patients, on atteint péniblement les 3 millions d’euros sur ce groupe). 
• J’anticipe quand même les réponses : on peut rétorquer qu’il y a davantage de patients inclus que ce pool de 17 455 patients et PEUT-ÊTRE des économies plus vastes réalisées, mais ça mérite d’être prouvé… Si on regarde les surdépenses ou économies réalisées, on a au fil des ans : -72580 +75092 -16544 +142170 +130404 -6155 -289599 -289181 ; soit 326 393€ « économisés » au total sur le suivi de ces 17 455 personnes pendant 8 ans. L’embauche d’un SEUL infirmier-conseil à 3000€ par mois pendant 12 mois, pendant 8 ans coûte 288 000€. Donc pour le pool « Sophia 2008 », même si on suppose que 10 infirmiers ont pu suffire, ça fait quand même 2,55 millions d’euros de dépenses en plus.
  Si c’est bien ça, je crois que je n’avais pas vu un aussi chouette investissement depuis les 15 dernières années de développement du DMP !
• Voilà à peu près ce qui ressort pour moi de ce rapport. Il est évidemment bien plus détaillé (198 pages) que les quelques tableaux que j’en ressors ici, mais le problème de 198 pages aussi c’est qu’on peut facilement se noyer dans les chiffres, et puis en sortir des infographies pour faire une note de synthèse qui montre qu’on sauve énormément de vies en réduisant les coûts, ce qui finalement semble légèrement surinterprété…
• Pour revenir à la note de synthèse, elle présente en bonus « une enquête de satisfaction de 2018 auprès d’un échantillon représentatif de 300 médecins généralistes et de 1687 adhérents »…
  • Un peu plus loin on apprend que c’est une enquête de satisfaction réalisée par A+A pour l’Assurance Maladie (juin 2018) sur un échantillon représentatif AVANT ENVOI (la représentativité des répondeurs n’est pas connue…) : 5 687 médecins contactés ; 300 entretiens exploités (5,3 % de réponse…), et pour les patients adhérents (donc motivés et concernés), ce sont 10 000 questionnaires envoyés et 1687 exploités (16,9 %).

• Parmi ces 5 % de médecins répondeurs, 77 % trouvent Sophia utile, et 56 % attendent d’être convaincus du bénéfice du service. Parmi ces 17 % de patients répondeurs, la note attribuée au service est de 8/10 pour les diabétiques et 7/10 pour les asthmatiques. Mais bon, comme on ne connait rien de la représentativité, on ne sait pas bien que faire de ces chiffres de satisfaction. A noter aussi que par expérience, les gens qui acceptent d’évaluer sont plutôt bon public…

Enfin, retournons au tweet initial…

Pour 72 % des médecins, le service sophia contribue à rendre les patients acteurs de leur santé : 60 % des adhérents diabétiques réalisent plus régulièrement les examens prescrits par leur médecin*. Pour en savoir plus, rendez-vous sur https://t.co/j9AbYCAkqmpic.twitter.com/5eKElXxYGA

— Assurance Maladie (@ameli_actu) November 27, 2019

Je pense après lecture du rapport qu’il faudrait donc le revoir ainsi :

« Pour 72 % des médecins*, le service Sophia contribue à rendre les patients acteurs de leur santé : 60 % des adhérents diabétiques réalisent plus régulièrement les examens prescrits par leur médecin.**

*offre soumise à conditions : en excluant les 95 % de médecins contactés qui n’ont pas souhaité nous répondre, mais bon on va considérer qu’ils ont le même avis que les répondeurs.

**bon, bah en fait ce sont des patients motivés, qui vont un peu mieux que ceux qui refusent Sophia, dépensent plus en santé à la base notamment en hospitalisations de jour… Et en plus, en augmentant les dépenses de ville via Sophia, on s’est rendu compte qu’on diminuait le coût (plus important) des hospitalisations et ça faisait gagner de l’argent. Bah dites donc, et tout ça en consacrant 24 minutes de temps infirmier par téléphone par an par patient. Ah et aussi dans le coût, on n’a pas vraiment compté les dépenses du dispositif, mais on fait des économies (bon pas la 4ème année, mais la 8ème oui !) Yes ! Yes ! YES ! 8 ans de boulot, mais on y est enfin ! Personne n’y croyait, mais nous on a tenu bon et voilà ! Les résultats sont là, oh allez je fais craquer le porte-monnaie, je sponsorise ce tweet pour le diffuser au plus grand nombre : il faut que les gens sachent à quel point on fait des économies de dingue !