Mi-octobre, j’ai écrit une tribune sur « comment redonner du temps médical aux médecins » (c’était des idées déjà développées en partie dans ce billet de juillet 2020). Elle a été publiée début janvier 2022 dans le Figaro (pour les abonnés) et vous pouvez la lire ici en entier, sous forme de fil Twitter à dérouler.
Cette tribune rappelle que nous sommes en situation de pénurie de temps médical, et propose des alternatives au classique, démagogique, populiste et inutile « y’a qu’à obliger les médecins à venir dans les déserts » (parce qu’il est impossible de forcer des gens à faire ce qu’ils ne veulent pas, alors qu’ils croulent sous les offres d’emploi à côté…)
Parmi les 10 idées évoquées, il y a surtout la notion de ne plus utiliser les médecins généralistes comme des contrôleurs (que les patients ne fraudent pas avec les congés enfants malades ou leurs assurances, que les pharmaciens ne fraudent pas en prescrivant des substituts nicotiniques, que les infirmiers ne fraudent pas en cotant des toilettes chez des personnes âgées dépendantes, que les kinésithérapeutes ne fraudent pas, que les ambulanciers ne fraudent pas, etc.)
Afin d’illustrer les propos de ma tribune, j’ai souhaité fournir des chiffres. Pour ça, depuis le 1er janvier 2022, je tiens un tableur de ce que j’appelle des « actes gratuits ».
Définition et précisions.
J’entends par « acte gratuit » les demandes par téléphone, sms, mail de patients (ou collègues de travail) nécessitant un avis médical, une ordonnance, un document administratif, etc. et ne relevant donc pas de la compétence seule d’une secrétaire (hors formation spécifique).
Détaillons les deux termes : « actes », puis « gratuits ».
Les vrais « actes gratuits » nécessitant normalement une consultation — mais l’avènement de la téléconsultation et surtout le remboursement des téléconsultations téléphoniques quelques mois en 2020 ont un peu reposé la question de « qu’est-ce qu’une consultation / un acte ? »
Malgré ce terme de « gratuit » dans cette appellation, j’insiste sur le fait qu’il n’y a aucune réclamation financière dans la tribune sus-mentionnée et dans ce billet de blog (et dans le blog ou dans ma tête en fait…). Il s’agit d’améliorer la qualité de travail, de redonner du temps aux médecins pour qu’ils puissent faciliter l’accès aux soins de leurs patients et leur éviter une surcharge mentale permanente (et souvent inutile).
Par souci de transparence, rappelons (ou apprenons) que chaque patient dont nous sommes « médecin traitant » nous « rapporte » de l’argent chaque année, à travers le « forfait patientèle médecin traitant ».
Forces de cette analyse.
C’est un sujet important, parce que la pénurie de médecins va encore s’aggraver et tout ce qui occupe les soignants limite l’accès aux soins (quand on crée des CPTS, qu’on fait des projets, ça peut avoir une vertu positive à long terme — et c’est pourquoi on le fait — mais à court terme, c’est du temps qui n’est pas utilisé pour soigner…)
De plus, il n’y a pas de données dessus à ma connaissance, et évidemment ce sont des informations qui n’existent pas pour l’Assurance Maladie et encore moins pour les parlementaires (députés et sénateurs) prompts à dire « yakadéplacélémédecin » sans comprendre qu’ils ont de multiples leviers d’action à disposition mais qui leur demanderait un peu plus de travail que recopier des conversations de bistro en faisant passer ça pour un « rapport ».
Je cote autant que possible au fil de l’eau ou le soir, limitant les biais de mémorisation.
Je suis mon propre secrétaire : je prends tous les appels ou messages vocaux laissés par les patients (à de rares exceptions où j’ai un télésecrétariat mais par exemple, pas utilisé en janvier). En pratique, lorsque j’ai le télésecrétariat actif, j’ai l’impression autant de « notes » correspondant à ces « actes gratuits ». Il n’y a donc que moi qui classe en « acte gratuit », donc a priori pas d’erreur de « codage » malgré une notion un peu floue comme on le verra au paragraphe suivant.
Limites de cette analyse.
Il s’agit d’un avis personnel sur ma situation, avec mon exercice, en 2022. Janvier a été un mois EXCEPTIONNEL, notamment en raison d’une circulation très importante du SARS-CoV-2 (en raison d’une inaction du gouvernement de patates qui est le nôtre).
Je travaille dans une ville indice 5/5 de « défavorisation » (EDI) ; en pratique, c’est la 167ème ville métropolitaine de +1000 hab la plus pauvre de France, limitrophe de Boulogne-sur-mer, 15ème du classement.
Mon exercice a aussi beaucoup changé à cause de la pandémie : par exemple il y a 2 ans, très peu de patients avaient mon adresse mail, mais la nécessité de communiquer rapidement des informations claires aux patients a impliqué que tout le monde l’a désormais… Globalement, ça a bien altéré « l’éducation à la santé » des patients, qui ont aussi découvert qu’on pouvait faire du dégradé (appels téléphoniques, téléconsultations, mails en pharmacie…) et ce n’est pas si simple pour les 1440 patients de s’en défaire totalement…
Enfin, « avis gratuit » n’est pas très codifié. Il y a une zone grise entre la simple demande de RDV et la demande complète d’un avis sans RDV… En effet, il peut s’agir :
- d’une demande de RDV et d’avis concomitant,
- d’une demande d’avis qui se transforme en RDV
- d’une demande de RDV qui se transforme en avis…
Mais comme dit plus haut, je réponds tout le temps, et donc il y a une homogénéité dans ma classification.
J’ai coté aussi en « acte gratuit » 2 appels de confrères… mais finalement, la classification des courriers (et bilans biologiques) pourrait aussi entrer dans ce cadre, ou les appels des laboratoires d’analyse… La différence que j’ai retenu est que je cote les « actes gratuits » qui sont donc une démarche « active » d’un patient, et pas la réception « passive » d’un bilan, indépendante de la volonté du patient. Idéalement, il faudrait donc compter toutes les demandes, en consultation et hors consultation (« acte gratuit ») pour mieux apprécier, mais c’est trop de travail… J’insiste un peu là-dessus aussi : je ne fais pas une cartographie de notre exercice, je dessine juste une petite partie inconnue de l’iceberg de notre activité.
De la même façon, il va de soi qu’un patient en consultation qui demanderait une prescription médicale de transport par exemple n’est pas considérée comme un « acte gratuit » — toutefois, supprimer ces aberrations administratives permettrait aussi de redonner du temps médical pour des sujets plus intéressants au sein même des consultations.
Une autre solution (non retenue) aurait été de ne parler que des « ordonnances sans consultation » (par opposition aux consultations sans ordonnance), mais c’était se défaire des nombreux avis médicaux, notamment sur les conduites à tenir en cas de COVID-19 (finalement des « avis sans consultation et sans ordonnance »).
Enfin, ces « actes gratuits » ne sont pas l’alpha et l’omega : réduire les consultations par une meilleure « pédagogie à la santé » (via des enseignements scolaires, des émissions en prime time…), et les « sur-soins » doit aussi être un axe important pour améliorer l’accès aux soins, mais on ne va peut-être pas réinventer la médecine générale française dans un billet de blog.
Disons qu’il s’agit d’un « travail préliminaire », une « preuve de concept » ou tout ce que vous voudrez pour dire que c’est pas top, mais ça a le mérite d’exister.
Mode d’exercice et patientèle.
Je travaille en solo, les lundi, mardi, jeudi et vendredi (fermé mercredi, samedi et dimanche donc).
Dans ma patientèle, créée progressivement à partir de mars 2015, j’ai environ 1440 patients : environ 230 mineurs, 180 de 18 à 29 ans, 150 trentenaires, 180 quarantenaires, 180 quinquagénaires, 230 sexagénaires, 180 septuagénaires et 110 octagénaires et plus…
En janvier, j’ai été absent du 1er au 9 (vacances en décalé) et en préparation de congrès le vendredi 28 janvier. Au 30 janvier (date de début de rédaction de ce billet), j’ai donc travaillé 11 jours, à raison de 9-10h par jour en moyenne.
Au total, il y a eu 551 actes réalisés, dont :
- 35 vaccinations à 9,60€ (rappel de vaccin seul sans consultation – j’ai davantage vacciné, mais les vaccinations pendant la consultation normale sont à 25€…) ;
- environ 144 actes réalisés par mon interne en SAPSAS (6 jours x 24 consultations) (notons que bien sûr, ces consultations sont débriefées, et ces 6 jours travaillés représentent donc environ 5h de débriefing).
Cela m’amène à une moyenne de 34 actes (consultation, visite ou acte technique) et 3 rappel vaccinal par jour travaillé, sur 9-10h de travail par jour.
« Il suffit de… »
Je sais qu’il peut être tentant de trouver des pistes pour changer mon mode d’exercice, mais ça n’est pas du tout le sujet de ce billet ^^ Il y a des raisons personnelles, familiales, professionnelles à cette organisation.
Je réponds juste à 3 questions :
- pourquoi ne pas ouvrir le mercredi ou le samedi ? Parce qu’il est facile d’ouvrir, mais difficile de fermer ensuite. Parce que c’est sympa de passer du temps en famille. Parce que 36-40h de travail au cabinet par semaine c’est suffisant. Parce que l’accès aux soins me préoccupe réellement, mais être en épuisement professionnel n’aidera personne. Parce qu’il faut du temps pour la comptabilité, l’auto-formation, la direction de thèse, les publications, le reviewing, l’écriture de trop longs billets de blogs, pour tweeter…
- pourquoi ne pas prendre un secrétariat ? Parce que je redonne mes RDV de suivi à l’avance, qu’il y a Doctolib, et que je peux répondre moi-même : le temps « secrétariat » pur est au maximum de 15 minutes par jour, éparpillé toute la journée (même si on ajoute des actions comme « aller récupérer toutes les semaines les flacons de vaccins à la pharmacie », « faire du ménage », « faire la comptabilité » c’est insuffisant pour salarier quelqu’un en exercice solo). Le passage en « télésecrétariat » ne réduit pas les « actes gratuits » : ça en fait des notes à consulter en fin de journée, au lieu de les traiter au fil de l’eau toute la journée, et finalement je trouve ça plus angoissant de devoir lire les notes régulièrement sur une discussion entre patient-télésecrétaire, plutôt que la vivre au moment donné ou en écoutant un message vocal.
- pourquoi des sms ? Je rappelle toujours depuis mon portable, et certains patients gardent mon 06 (je sais qu’on peut masquer le numéro, mais flemme de faire les manips à chaque fois quand pour rappeler je peux me contenter de cliquer sur le numéro affiché, procrastination d’avoir une double sim, etc.). C’est évidemment une minorité, mais un petit pourcentage de 1440 personnes, ça finit toujours par représenter une petite population non négligeable ! (et ça m’arrange parfois de répondre par sms, il s’agit parfois de gens que je connais hors cabinet, etc.)
Une autre information aussi, c’est que je traite rapidement les demandes « au fil de l’eau », parce que j’ai une bonne vitesse de frappe, sur clavier AZERTY, à 85 mots par minute environ (d’après 2 tests que je viens de faire ^^)…
Je n’incite évidemment personne à choisir mon mode d’exercice. Il existe et me convient. Et quelque soit mon mode d’exercice, il y aura toujours des demandes médicalement inutiles, comme décrit dans la tribune mentionnée en haut du mail, contre lesquelles il faut lutter… Alors après cette loooongue introduction, passons à ce qui nous intéresse : les « actes gratuits » de ce mois !
Analyse des actes gratuits de janvier 2022.
Combien ?
254 actes gratuits de 2 minutes 30 secondes en moyenne (écart-type 54 secondes), avec une médiane à 2 minutes et des extrêmes à 1 et 15 minutes (une télé-expertise informelle autour d’un patient).
Ces actes ont eu lieu sur 27 jours (il n’y a que le dimanche 2, le samedi 8, le dimanche 30 janvier où j’ai eu 0 demande !) (mais c’est un mois vraiment particulier, avec un nombre de positifs COVID complètement dingue et des consignes débiles émanant d’un gouvernement absurde).
Au total, j’ai estimé ça à environ 629 minutes d’actes gratuits sur le mois, soit 21 minutes par jour (sur 30) ou 57 minutes par jour ouvré (sur 11).
Quand ?
Sur les 254 actes gratuits du mois de janvier 2022 :
- 62 un lundi (dont 3 un lundi fermé) (154 minutes)
- 56 un mardi (dont 2 un mardi fermé) (117 minutes)
- 28 un mercredi (dont 28 un mercredi fermé) (70 minutes)
- 45 un jeudi (dont 2 un jeudi fermé) (127 minutes)
- 52 un vendredi (dont 11 un vendredi fermé) (126 minutes)
- 7 un samedi (dont 7 un samedi fermé) (16 minutes)
- 4 un dimanche (dont 4 un dimanche fermé) (19 minutes)
Soit 197 actes gratuits sur jour ouvré (489 minutes) et 57 sur jour fermé (140 minutes).
On peut discuter 2 points intéressants :
- les appels du dimanche sont les plus longs en moyenne, probablement parce que ce sont des moments où les demandeurs savent que c’est fermé… et n’appellent donc que pour des problèmes plus complexes.
- certes je peux ne rien lire/écouter et différer les « actes gratuits » du week-end, mais ce serait reporter sur le lundi, qui est déjà LA journée des actes gratuits… le mercredi semble « éponger » un peu les demandes du jeudi.
Comment ?
Sur les 254 demandes :
- 162 appels (429 minutes)
- 44 mails (95 minutes)
- 25 sms (60 minutes)
- 6 patients « accompagnant » (15 minutes)
- 14 patients « absents » (demande pour le conjoint, fils…) (24 minutes)
- 1 courrier (2 minutes)
- 2 fois, c’est moi qui ai contacté (4 minutes – en vrai probablement plus, mais je n’avais pas initialement pensé à coter ça ici…)
En croisant un peu les données :
- sur les 57 demandes de jours fermés : 25 mails (44 %), 20 appels, 10 sms, 1 patient absent, 1 accompagnant (cabinet fermé mais moi présent…)
- sur les 197 demandes de jours ouverts : 142 appels (72 %), 19 mails, 15 sms, 13 patients absents, 5 accompagnants
Mini-conclusion : avoir l’adresse mail du médecin en fait un mode de communication pendant les jours fermés.
Qui ?
Les 254 actes gratuits émanent de 203 patient(e)s différents :
- 163 avec 1 demande,
- 34 avec 2 demandes,
- 4 avec 3 demandes,
- 0 avec 4 demandes,
- 1 avec 5 demandes
- 1 avec 6 demandes.
(En cas de sms, mails ou appels multiples dans la journée, je compte 1 seul et j’augmente la durée. Autrement dit, il ne peut pas y avoir plus d’un « acte gratuit » par jour par patient).
Les 254 actes gratuits concernent :
- 166 femmes (413 minutes)
- 88 hommes (216 minutes)
(Notez qu’il s’agit bien du sexe du patient concerné et pas du demandeur : ce n’est pas en lien avec la charge mentale plus importante des femmes dans les familles. Par exemple si une femme demandait pour son mari, c’était noté « homme » et vice-versa ; par contre on verra juste après qu’elles demandent plus que les pères pour les enfants).
Si on creuse par date, les demandes de week-end concernent plutôt des hommes :
- Samedi : 1 femme (2 min) – 6 hommes (14 min)
- Dimanche : 2 femmes (5 min) – 2 hommes (14 min)
Sur les 254 demandes :
- 138 étaient le fait du patient pour lui-même (54 % seulement !),
- 31 des demandes par le conjoint, 15 par des aidants (enfants, petits-enfants, neveu…)
- 34 demandes de mères, 6 demandes de pères,
- 27 des avis rapides entre professionnels de santé (1 cardiologue, 1 ophtalmologue, 2 kinés, 4 IDE d’EHPAD, 14 IDE libérales, 5 pharmacies)
Quoi ?
Parmi les 254 demandes :
- 101 étaient un avis (305 minutes)
- 47 pour une « conduite à tenir devant COVID-19 » (rythme des autotests, comment avoir un arrêt de travail, comment garder les enfants, etc.), soit 109 minutes
- 43 pour un avis médical (dont 3 avec photos), soit 154 minutes
- 3 étaient pour discuter autour d’un patient, soit 27 minutes
- 8 étaient pour des avis divers (interprétation de bilans), soit 15 minutes
- 2 étaient pour obtenir un duplicata perdu (3 minutes)
- 151 étaient pour demander un document / une ordonnance (320 minutes)
- 51 pour un médicament (108 minutes)
- 44 pour un document administratif (98 minutes)
- 24 pour un bilan paraclinique (53 minutes)
- 14 pour du matériel médical (29 minutes)
- 11 pour des renouvellements d’IDE (20 minutes)
- 3 pour des renouvellements de kiné (6 minutes)
Sur les 254 demandes, 11 ont été refusées et 243 acceptées par ma part.
Les médicaments demandés étaient 4 fois un contraceptif (notamment ordonnances perdues ou avant RDV en urgence…), 2 fois un hypnotique (suivi chronique), 3 fois un traitement de cystite bien décrite, 1 fois le vaccin à faire, et le reste globalement des renouvellements justifiés (une ventoline, de la nerisone pour de l’eczéma, un anti-allergique…) ; il y avait aussi parfois du doliprane, du spasfon où c’est plus rapide sur du court terme d’accepter (et je rappelle que je suis dans un lieu globalement défavorisé).
Les principaux documents administratifs étaient des prescriptions médicales de transport (8 fois), 4 journées enfant malade dans un contexte COVID (jamais fait sans consultation avant ce mois où je les analyse -_-), 2 créations d’ALD, 4 Cerfa de cure thermale (discuté avant en consultation mais il manquait le lieu choisi)…
Et donc… comment améliorer ?
Je ne sais pas si je vous ai parlé de ma tribune dans le Figaro que vous pouvez lire ici ?
Sans surprise, la plupart des idées développées sont celles que je vais retranscrire ici. En pratique, voici ce qui m’aurait fait gagner au moins 10 minutes « d’actes gratuits » dans le mois :
- Avoir des consignes plus claires sur la COVID-19 : 53 actes gratuits, soit 123 minutes (notez que ces 2h auraient majoritairement pu être réglées par un secrétariat bien formé, mais là encore, il me semble peu efficient de payer 140h de secrétariat que je passerais 1h à former pour pouvoir gagner 2h in fine)
- Autonomisation des pharmaciens (remboursement de médicaments de premiers recours pouvant être délivrés au comptoir) : 32 actes, soit 65 minutes (on parle ici de crème dermocorticoïdes chez un patient suivi pour eczéma/psoriasis, de dépanner d’une boîte d’antidiarrhéique, de paracétamol, d’avancer un traitement chronique, etc.)
- Remboursement des tests COVID-19 sans ordonnance : 17 actes, soit 36 minutes (tests avant examen hospitalier chez des non-vaccinés, tests salivaires chez des parents réticents à l’écouvillonage nasopharyngé)
- Arrêter de prendre les MG pour des contrôleurs des IDE : 15 actes, soit 28 minutes
- Arrêter de prendre les MG pour des contrôleurs des ambulanciers : 7 actes, soit 14 minutes (ça pourrait aussi être réglé si les autres spé qui font déplacer les patients vers eux s’intéressaient à comment ils viennent)
- Arrêter de prendre les MG pour des contrôleurs de parents employés (journées enfant malade) : 5 actes, soit 13 minutes (je n’en fais quasi jamais en « acte gratuit » habituellement, mais là c’était un mois horrible, et la plupart pour garder un enfant COVID-19+ sans se mettre en chômage partiel pour des raisons économiques)
- Arrêter de prendre les MG pour des contrôleurs des fournisseurs de matériel médical évident (lit médicalisé, etc.) : 5 actes, soit 12 minutes
- Arrêter de prendre les MG pour des contrôleurs des kiné et orthophonistes : 5 actes, soit 10 minutes
- Meilleure communication ville-hôpital sur les ordonnances : 3 actes, soit 13 minutes
- Avoir davantage d’assistantes sociales en ville et en faire des partenaires identifiés par les patients : 2 actes, soit 15 minutes
Donc sur les 629 minutes « d’actes gratuits », 329 sont donc évitables par ces 10 mesures… qui relèvent des compétences de nos parlementaires. Plutôt que nous dire où on doit aller, voici ce que vous devez faire chers élus : légiférer pour redonner du temps médical aux médecins. Et encore une fois, il ne s’agit « que » des actes gratuits : si demain on supprime les prescriptions médicales de transport, ce ne sera pas 14 minutes par MG gagnées dans le mois, mais évidemment plus puisque c’est aussi du temps qui s’insinue dans nos consultations au quotidien !
Dernier point : comme dit plus haut, il va de soi que beaucoup de consultations de médecine générale sont médicalement inutiles, ainsi que beaucoup de soins qu’on prodigue (surprescription d’antibiotiques et de médicaments au sens large, d’examens paracliniques, etc.). Une meilleure « éducation à la santé » permettrait de diminuer largement les consultations, et donc d’améliorer l’accès aux soins tout en réduisant les coûts.
Voilà ! Désolé pour la longueur du billet un peu en vrac !
J’essaierai de reproduire un exercice similaire mois par mois pendant 2022… sans la longue introduction la prochaine fois ! Je mise sur une diminution des « actes gratuits » à venir (d’ailleurs, ce lundi 31 janvier, il n’y a eu « que » 7 demandes contre 18 à 22 les 3 précédents lundi…). Un très grand nombre d’appels ont été pour une « conduite à tenir COVID-19 » ; ça se calmera forcément malgré l’inaction gouvernementale, et le protocole sanitaire scolaire ne devrait plus changer aussi vite que 4 fois entre le 1er et le 11 janvier, favorisant cette déstabilisation en ville.
(Image en avant par Geralt sur Pixabay)
