OK c’est un titre « appât » incitant à cliquer… Mais ça tombe bien, on va parler de « jeu incitatif » ou « incentive gaming » dans ce billet. J’avais déjà évoqué ce principe avec mon billet sur comment améliorer sa ROSP en tout malhonnêteté en 2017. On est sur un exercice de pensée pour montrer la stupidité de certains critères. Avant d’aller plus loin, je précise que je n’utilise pas ces principes, et je pense sincèrement que personne ne le fait… à titre personnel, j’essaie de soigner sans me préoccuper de ma ROSP : je vais remplir les critères déclaratifs, parfois je jette un oeil pour dire « bouarf, c’est n’importe quoi ces chiffres » et je ne cherche pas à creuser davantage pour éviter d’opter pour la seule solution simple pour améliorer ces critères par le gaming… (je sais que je serais très fort à ce jeu simpliste, mais ruiner la santé de mes prochains pour gagner 250€ ne me semble pas raisonnable).

Qu’est-ce que le gaming ?

« Gaming the system » c’est valider des objectifs de façon détournée, qui n’apportent rien au patient (dans le contexte de la médecine)… Par exemple la Veterans Administration voulait réduire le délai d’attente avant consultation et en ont fait un objectif avec incitation financière (attente < 14 jours) : certains ont donc créé des « pré-attente » pouvant durer 6 semaines avant que la personne ne soit en haut de liste et puisse appeler pour prendre un RDV sous 15 jours…

A l’extrême, le gaming peut même produire l’effet inverse à celui initialement recherché (on parle d’incitation perverse) dont l’exemple le plus connu est « l’effet Cobra » : selon la légende (non prouvée), le gouvernement britannique aurait offert une prime pour chaque cobra mort à Delhi… incitant des personnes à élever des cobras pour pouvoir les tuer ! En en prenant connaissance, le gouvernement britannique aurait supprimé la prime, incitant les éleveurs de cobra à relâcher leurs animaux sans valeur… faisant augmenter in fine le nombre de cobras sauvages.

Mark Twain a écrit dans son autobigraphie : « Any Government could have told her that the best way to increase wolves in America, rabbits in Australia, and snakes in India, is to pay a bounty on their scalps. Then every patriot goes to raising them. » (N’importe quel gouvernement aurait pu lui dire que la meilleure façon d’augmenter le nombre de loups en Amérique, de lapins en Australie et de serpents en Inde, est de payer une prime pour leur scalp. Alors tous les patriotes se mettent à les élever.)

Et pour finir avec les citations avant de passer à la suite, rappelons la loi de Goodhart : When a measure becomes a target, it ceases to be a good measure. (Quand une mesure devient un objectif, elle cesse d’être une bonne mesure).

Les projets de la CNAM pour la convention 2023-2027…

Actuellement, la convention médicale 2023-2027 est en cours de négociation entre syndicats médicaux et Assurance Maladie. Richard Talbot de la FMF en fait un résumé à chaque rencontre et c’est un régal.

Il propose notamment le dernier PowerPoint en date, où on apprend plein de choses.

Plutôt qu’en faire un résumé, comme ça a déjà été fait, je vais vous présenter comment tricher… comment faire du « gaming » avec le CET et la ROSP (encore une fois, je ne vais pas le faire… c’est un exercice pour montrer que tout repose sur la bienveillance des médecins et leur côté fanbase d’Hippocrate qui leur évite de pratiquer réellement la médecins comme un commerce).

C’est parti pour une lecture dans l’ordre…

Tricher avec la déprescription d’IPP

La CNAM propose un « dispositif d’intéressement » inédit pour une déprescription : les MG toucheraient 30 % des économies réalisées en cas de déprescription d’IPP pour « moins de 65 ans IPP+AINS » et « plus de 65 ans avec IPP long ». C’est une bonne chose de déprescrire les IPP… mais parfois compliqué d’améliorer des chiffres dans la vraie vie.

L’astuce de Mimi : Recherchez un RGO systématiquement chez vos patients de moins de 65 ans et prescrivez leur une boîte de 28 jours d’IPP, tous les ans ! Les IPP au long cours avant 65 ans ne vous rapportent rien. Lorsque vous prescrirez un AINS à ces patients, vous ne leur prescrirez pas d’IPP : ils en ont dans leur armoire à pharmacie. A vous les 100€ bruts d’intéressement \o/

Tricher avec le Contrat d’Engagement Territorial (CET)

Aaaah le CET. Il divise tant les médecins aujourd’hui, entre ceux qui pensent que c’est de la merde et ceux qui savent que c’est de la merde.

Pour le signer, il faut valider 4 cases (1 dans les objectifs « augmentation de l’offre médicale », 1 dans « accès financier aux soins » et 2 dans « participation aux besoins de soins du territoire ») :

• la case 2 est simple : secteur 1 et basta
• la case 3 peut être compliquée si vous êtes isolé, sans possibilité de PDSA et hors d’un territoire de CPTS, hors du périmètre d’action d’IDE Asalée, mais en même temps ni en ZIP, ni en ZAC… En pratique, il y a quand même pas mal de possibilité sinon, le plus simple me semblant être « participer à la CPTS, s’inscrire au SAS (ça prend 5 minutes) avec 2h de créneau réservé par semaine et participer à la PDSA ».
  Notez que les 30 samedis par an valident la case au même titre que « participer au SAS » (= 1h par semaine sur votre emploi du temps) ou « participer à la PDSA » (= une garde bien rémunérée de temps à autre) : il n’y a aucun intérêt pour le CET de se prendre la tête pour valider ce critère sous-coté.
• par contre, la case 1 est un petit casse-tête : il faut être dans les 30 % voyant le plus de patients (... sachant que vous êtes en « concurrence » avec des maîtres de stage des universités qui bossent avec des internes en autonomie !), ou embaucher un assistant médical. C’est donc clairement une incitation grossière à cette embauche, bien qu’elle n’ait pas du tout montré sa capacité à augmenter l’offre médicale… Pure idéologie. Mais c’est pas grave, j’ai une astuce pour vous 😉

L’astuce de Mimi : pour la case 1, virez votre (télé-)secrétaire, coupez votre téléphone et arrêtez de donner des RDV de suivi à vos patients en suivi chronique ! Le suivi, c’est comme Capri : c’est fini ! Désormais, vous devez consacrer la moitié de votre planning à faire des soins « urgents »… Faites du SAS aussi (inscription en 5 minutes à titre personnel) : c’est de l’idéologie ridicule de gens qui ne comprennent rien aux soins primaires, mais on s’en fout, c’est mieux payé et ça augmente votre file active… au pire, ça vous fait 2h de pause par semaine pour faire votre administratif.
Dans le schéma idéal, toute prise de RDV se fait via Doctolib (ou autre), et vous ouvrez tous vos créneaux pour tout le monde : vous verrez les patients des médecins voisins et aurez une file active importante. Certes, ça va altérer l’accès aux soins, ça va niquer toute éducation à la santé que vos confrères tenteront d’instaurer, et ça va altérer le suivi des patients les moins aptes à utiliser internet mais eh, c’est aussi ça la sélection naturelle ! Et bien sûr, si ça ne suffit pas, faites de la téléconsultation sans rendez-vous au lieu de voir vos patients chroniques (s’ils vous quittent car vous n’êtes plus assez disponible, cela libérera du temps pour faire des soins urgents qui augmentent votre file active !)
Pour la case 3, si vous n’avez pas de CPTS, inscrivez-vous pour le SAS ici ; et si vraiment vous n’avez pas d’autre solution pour le reste, eh bien faites 1 téléconsultation de 10 minutes 30 samedis dans l’année (un acte gratuit banal que vous auriez fait gratos dans la semaine, vous le programmez le samedi à 9h et voilà). Si vous êtes motivé, voyez éventuellement s’il est possible d’adhérer à une CPTS voisine – je ne sais pas s’il y a une obligation d’être dans le même secteur pour adhérer à l’association… en soi, vous pouvez vous passionner pour le parcours de soins des diabétiques à 50 km de chez vous, chacun ses lubies.

Tricher avec le forfait de santé publique

Il y a 15 indicateurs, avec 9 anciens assez clairs et peu discutables :

1. 2 dosages HbA1c dans l’année pour les patients sous antidiabétiques : ok
2. Consultation, fond d’oeil ou rétinographie dans les 2 ans : ok (merci pour les secteurs richement pourvus en ophtalmo, tant pis pour les autres) – vous pouvez acheter un rétinographe non mydriatique à 5000€ mais c’est cher payé pour 75 points à 7€ par an (525€) – attendons que des formats portables arrivent ! Ca serait néanmoins une façon de « rentabiliser » votre assistant médical en faisant des fonds d’oeil à tout patient diabétique tous les ans…
3. Recherche annuelle d’albuminurie et créatininémie si traité par anti-HTA ou antidiabétique : ok
4. Part des patients MT traités par amoxicilline-acide clavulanique, C3G ou FQ : ok (un peu dommage que ça intègre les prescriptions de vos confrères pour vos patients en votre absence…)
5. Nombre d’antibiotiques pour patients de 16-65 ans sans ALD : ok (pensez à ne pas trop suivre de femmes faisant des cystites à répétition)
6. Patientes de 50-74 ans participant au dépistage du cancer du sein : c’est un peu compliqué cet item, vu que c’est une décision médicale partagée qui est recommandée… or, le critère est « plus il y en a, mieux c’est » qui n’incite pas du tout à faire de la décision médicale partagée !
7. Patientes de 25 à 65 ans ayant un dépistage cytologie / HPV : ok
8. Patients de 50-74 ans avec dépistage du cancer colo-rectal : ok. Notons quand même que ces 3 dépistages sont une prime à l’exercice en milieu favorisé (il est bien décrit que les patients plus précaires se font moins dépister)
9. Patients à risque vaccinés contre la grippe : ok

Et puis il y a les 6 nouveaux qui, comme on s’en doute, sont pensés par des gens qui ont une vision Excel-centrée du soin :

1. Part de patients anciennement sous benzodiazépines et sevrés (cible 9 %) : il faut sevrer 9 % de notre patientèle tous les ans… Mais on fait comment quand on a déjà supprimé l’inutile ?! Par ailleurs, que signifie « anciennement sous benzo » ? L’an dernier ? 3 mois ?
2. Part des patients ayant débuté un antidépresseur qu’ils conservent au moins 6 mois (cible 50 %) : est-ce que ça inclue le LAROXYL (amitryptiline), antidépresseur donné parfois à visée antineuropathique pour des durées qui peuvent être plus courtes ? si un patient arrête de lui-même son traitement après 3 mois parce qu’il se sent mieux, doit-on le forcer à le reprendre ? si un patient switche d’un antidépresseur vers un autre après 6 semaines, est-ce considéré comme une durée < 6 mois ? (quel est l’intervalle accepté d’arrêt entre 2 antidépresseurs pour considérer que c’est le même traitement suivi ?). Bref, un bel indicateur de merde, bien joué !
3. Part des patients BPCO ayant eu une spirométrie dans l’année. Encore une prime à l’exercice à proximité de pneumologues (ou la réalisation de spirométrie par les MG)
4. Sensibilisation aux addictions (déclaratif) : bon bah, déclaratif, tout le monde va mettre 100 % ou presque, avec une cible à 95 %. Assez ridicule.
5. Patients de 75 ans et plus en polyprescription continue (objectif 15 %) : j’ignore comment ils vont compter ça… un patient âgé fumeur qui a fait un infarctus et a une BPCO sévère peut se retrouver avec bêta-bloquant, antiagrégant, statine, IEC, bronchodilatateurs, corticostéroïdes inhalés… est-ce que les ALD ne seront pas inclus ? Est-ce qu’il faut qu’on supprime de nos patientèles ces patients relevant d’une polyprescription continue utile ?
6. Part de patients à risque ayant une vaccination VPP23 : bonne idée ça…

Enfin, chez les enfants :

1. Asthme persistant et CSI : ok… mais qu’est-ce qui va définir l’asthme persistant ? Le fait d’avoir un CSI ? Une ALD ?
2. Asthme persistant et EFR annuelle : ok, une prime à l’exercice à proximité de pneumopédiatres.
3. PART DES PATIENTS < 4 ANS TRAITÉS PAR C3G PARMI CEUX TRAITÉS PAR ANTIBIOTIQUE : mais sérieusement, c’est quoi votre problème dans la vie pour prendre un dénominateur « ceux traités par antibiotique » et non pas « tout enfant » ?! Si vous traitez tout rhume par de l’amoxicilline, votre ratio C3G / antibio va être bas ; si au contre, vous mettez avec parcimonie des antibiotiques, le ratio C3G / antibio va augmenter. C’est tellement stupide… et c’est une erreur qui traîne depuis 2017 !
4. Idem pour les > 4 ans
5. Participation des enfants de moins de 16 ans au programme M’T Dents : ok mais on n’a aucune place là-dedans entre le courrier reçu par les parents et le dentiste… c’est encore un indicateur qui reflète principalement la précarité de la population…
6. IMC dans les dossiers (déclaratif) : 95 % de cible, ridicule (d’ailleurs ça impliquerait de voir tous les enfants de moins de 16 ans au moins une fois par an pour le faire… on les convoque pour leur dire de venir se peser sur notre balance ?)
7. Part des enfants 15-16 ans ayant un schéma complet vaccin HPV : ok.

Conclusion sur tout ça…

L’Astuce de Mimi : Mettez plein d’amoxicilline sur les rhinites des enfants de moins de 16 ans : ça baissera votre taux de C3G pédiatrique sur tout antibiotique et en plus ça n’est pas comptabilisé dans l’indicateur « antibiotique chez les 16-65 ans sans ALD ».

Si un patient vous dit qu’il arrête son antidépresseur, prescrivez-lui quand même pendant 6 mois en disant de le prendre en pharmacie « au cas où ».

Mettez fréquemment des benzodiazépines pour avoir des patients à sevrer facilement. Ce qui compte n’est pas de raisonner l’initiation mais de sevrer des patients !

Refusez dans votre patientèle tout patient polypathologique de plus de 75 ans ayant plus de 5 traitements sur son ordonnance.

Si vous avez un assistant médical, faites-lui faire des vacations techniques : spirométrie, fond d’oeil… la plus-value en termes de soins sera sans doute médiocre, mais vous trouverez bien un mouchoir dans la boîte à gants de votre nouvelle Mercedes pour essuyer vos larmes.

Conclusion

Voilà quelques pistes de réflexion pour améliorer votre santé financière au détriment de la santé publique.

Par ailleurs, je me suis livré à l’exercice de voir les « recettes » (brut) de cette nouvelle convention : +3500€/an sur le forfait patientèle (avec 1437 patients dont 432 en ALD) et +10000€/an avec la nouvelle nomenclature à 1,5€ entre autre… mais si le CET met la consultation à 31,5€ comme les autres spécialités (ce qui serait logique), cela rajouterait près de 30 000€ (soit +43500€/an brut). En somme, le principal levier dans tout ça, c’est clairement le prix de la consultation… et le fait de signer le CET !

Le CET va donc potentiellement créer une différence de salaire de l’ordre de 25-30 000€ entre les signataires et les non-signataires. A vous maintenant de choisir votre clan entre ceux qui pensent que c’est de la merde, et ceux qui le savent 😉