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Conseils à l’interne en stage chez moi…

Posté le 4 décembre 2019
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Avertissement. Ce billet est sujet à évolution fréquente, notamment la section sur les pathologies qui peuvent être rencontrées qui sera augmentée ou simplifiée au fil du temps… il résume les mails que j’envoie après chaque journée de stage à l’interne en stage chez moi.

Il se divise en 4 parties :

  • à faire avant le stage
  • conseils pratiques en consultation
  • quelques pathologies et scores à redécouvrir (ce qui a été revu en présence d’un interne et le/la surprend)
  • et plus tard (la part plus orientée « professionnalisation »)

A faire avant le stage :

Avant tout, s’abonner à https://medicalement-geek.blogspot.com (Dragi Webdo / @Dr_Agibus)

Se renseigner sur les objectifs de stage sur le site de la faculté, et en définir des personnels. (A noter que le stage peut être l’occasion de découvrir d’autres professions : pharmacie…)

Apprendre à faire une recherche (pour les RSCA, se constituer une bibliothèque, pour la thèse…) : installer et découvrir Zotero, découvrir Sci-Hub voire LibGen (via Tor). J’ai déjà fait quelques fiches sur : choisir un sujet de thèse, de la thèse à l’article, comment publier en 2 billets (ici et là). Notez qu’il y a plein de façons de faire de la recherche en médecine générale, notamment contribuer à l’épidémiologie via le réseau Sentinelles.

Pour toute recherche sur un sujet, en faire une fiche pratique et simple et/ou qu’on peut imprimer pour le patient (votre « moi » installé dans 4 ans me remerciera…)

Explorer Kitmedical pour connaître les sites existants pour aider en consultation.

Maîtriser les messages sur les pathologies infectieuses virales des voies aériennes supérieures (pas d’antibiotique, traitement symptomatique par lavages de nez et éventuellement antitussif), et sur les lombalgies : les drapeaux rouges, une vidéo sur les mythes, une vidéo « charge vs capacité », 2 vidéos sur les douleurs chroniques (une autre ici), et les messages à délivrer : les infographies de KineFact, Physio Sport et Endurance permettent de penser davantage en termes de mouvements que de repos… Vous n’avez qu’à dérouler ici pour les infographies.

Et pour les pathologies d’épaule, déroulez ici…

Lire le hashtag « #ArtOtitique » sur Twitter de @DocteurAbbas (notamment son tutoriel sur l’otoscope)

Eventuellement s’abonner aux cas cliniques de responsabilité médicale de la MACSF (intéressant de lire des histoires qui ont foiré, parfois un peu pour se faire peur, mais aussi prendre conscience de parcours de soins qui peuvent être chaotiques), aux brèves de pharmacovigilance de Lille, du BIP31… J’avais fait une autre petite liste de liens utiles ici.

Conseils pratiques en consultation : 

1 – laisser parler le patient ; pas hésiter à ne pas parler (laisser du blanc), favoriser les questions ouvertes
2 – cibler l’interrogatoire ; faire préciser les motifs « bruts » en creusant toujours plus (douleurs abdo : quand, où, comment, après quoi, signes associés comme diarrhées, vomissements, différentiel urinaire…)
3 – avant d’aller à l’examen physique :
—> vérifier que l’interrogatoire est terminé : « Est-ce qu’il y a autre chose ? » (et si non, poursuivre à chaque fois avec un « Est-ce qu’il y a autre chose ? » (bis repitita))
—> avoir déjà des hypothèses diagnostiques
—> puis examen physique ciblé pour affirmer / infirmer ces hypothèses :
— pas d’examen sans hypothèse (sauf exception…)
— pas d’examen « systématique » (ex. otoscopie systématique pour toute douleur abdominale, palpation abdominale pour toute otalgie, prise de tension artérielle systématique… le rythme de la prise de TA est défini dans la recommandation ESC 2018, etc.)
(Il y a plein de raisons à ça, mais la plus évidente et pragmatique est que le temps passé à un examen inutile n’est pas passé à d’autres recherches plus pertinentes, et habitue « vicieusement » les patients à ces examens inutiles, qui peuvent logiquement en venir ensuite à imaginer qu’une consultation sans prise de TA est une consultation bâclée…)
Noter au passage qu’on peut se passer de bâton très souvent, avec plusieurs techniques (évoquées ici) :
  • la technique de la langue tirée : « penchez la tête en arrière (regardez le plafond) et tirez la langue trèèèèès fort, plus loin plus loin plus loin, touchez votre menton… » (:P)
  • la technique de la voyelle : « ouvrez la bouche et faites aaaah » / « chantez aaaah » et ses variantes : « êêêêêêh » (pour écarter les piliers des amygdales), ou « Wazaaaah » ou « Bwaaaah » (comme les lapins crétins) ou « Meeeuuuaargh » ou « Rooaaaar / imitez le lion qui rugit »
  • la technique du bâillement : « ouvrez grand la bouche… puis inspirez par la bouche » ; « bâillez au fond de la gorge »
  • la technique du vomis : « ouvrez la bouche et faites comme si vous alliez vomir » ; dites « Meeeeuargh »
  • la technique du sourire : « ouvrez la bouche et souriez en même temps »
  • la technique de la persuasion : « si vous ouvrez suffisamment grand, je n’utiliserai pas de bâton en bois » (et on sauvera la planète)
4 – conclure avec un diagnostic (réfléchir en termes de gravité et de prévalence), une prise en charge (non médicamenteuse, médicamenteuse, consignes de surveillance et date de suivi)
(Pour formaliser tout ça, vous pouvez aussi jeter un oeil à la grille de Calgary-Cambridge !)
5 – attention aux messages : il faut vraiment éviter les « n’aies pas peur, n’aies pas peur ! » ou « attention, ça va piquer », les « oulala, avec une radio comme ça, votre dos est foutu dès vos 40 ans ».
6 – bien connaître les pathologies les plus fréquentes (rhino-pharyngite, lombalgie notamment comme dit plus haut) et avoir un discours stable et en accord avec les données de la science (mettre des antibiotiques dans un rhume / une radiographie sur une lombalgie à J10, parce que le patient reconsulte, en se disant « il ne reviendra plus » est un mauvais calcul : si ça n’a pas d’indication, ça n’a pas d’indication !)
7 – réfléchir à optimiser le temps pour consulter plus efficacement : par exemple, commencer par un examen de gorge le cas échéant (… pour se laisser le temps du strepta-test pendant l’otoscopie, la pesée et taille par exemple).
C’est également pour ça qu’il est plus pertinent de lister les problèmes/motifs de consultation plutôt que les traiter un à un et naviguer plusieurs fois entre le bureau et la table d’examen.
Enfin, le temps peut aussi être optimisé sur la journée (ne pas alterner des consultations sur RDV et des visites toute la journée semble une idée simple) et sur plus long terme (suivre un patient hypertendu simple tous les mois n’a pas vraiment de sens)… Comme pour les examens inutiles cités plus haut, l’idée est simple : nous travaillons X heures par semaine, comment les employer le mieux possible pour soigner le mieux possible le maximum de personnes ?
8 – Last but not least, il faut ANTICIPER le suivi : donner un rendez-vous dans 1, 3, 6 mois et prévoir ce qui sera fait (bébé de 1 mois qu’on revoit à 2 mois ? prescrire les vaccins ; diabétique revu dans 3 mois ? prévoir le bilan à faire juste avant…)

Quelques pathologies et scores à (re)découvrir

Par ordre alphabétique, car peu explorées pendant la préparation des ECN, mais relativement prévalentes en MG ou qui surprennent en début d’internat si on ne connait pas – notion de « scotome » dans les connaissances (certaines sont faciles à trouver sur Vidal Recos, ou sur KitMedical…) :
  • Différences dans les infections respiratoires hautes et basses :
    • (rhino)pharyngite : de l’intérêt du RhinoHorn
    • laryngite, trachéite (perte de voix) : score de Westley pour la gravité et l’indication de la corticothérapie
    • angine ou amygdalite (score de McIsaac pour le strepta test, jamais avant 3 ans)
    • bronchite (râles bronchiques…) : ne nécessite pas d’antibiotique contrairement à ce qui est pensé par les patients… les infections respiratoires hautes peuvent aussi donner une toux (sèche puis grasse, durant 14 jours)
    • … et celles méritant une antibiothérapie (cf. Antibioclic) : les fréquentes exacerbations aiguës de BPCO (cf. Antibioclic) et les très rares pneumonies
  • Acné du dos
  • Arnold-Chiari
  • Apnées du sommeil (syndrome)
  • Appendicite : score d’Alvodaro en cas de doute (rare, 2-5/an)
  • Appendalgite
  • Arrêt de travail prolongé pour épuisement professionnel : en sortir avec quelques pistes comme le FONGECIF, Travailler chez soi…
  • Arthrite : microcristalline (goutte, chondrocalcinose – et son syndrome de la dent couronnée), inflammatoire (rare – mais y penser, avec anticorps anti-nucléaires, FR, anti-CCP notamment), infectieuse (rarissime)
  • Aspirine : en prévention primaire (non, cf. études ARRIVE, ASCEND…) ; chez un patient avec remplacement valvulaire ; en prévention secondaire (oui)
  • Bariatrique : bilan annuel après une chirurgie (site bariaclic)
  • Cancer colo-rectal : dépistage individuel ou systématique
  • Cannabis : sevrage (plusieurs autres conseils ici) ==> intérêt d’une fiche
  • Carcinome papillaire de la thyroïde et suivi de thyroglobuline / nécessité d’une TSH basse
  • Colopathie fonctionnelle et régime FODMAPs
  • Coups et blessures : contenu du certificat (doléances, examen, ITT)
  • Dépression : choix de l’antidépresseur, durée des antidépresseurs
  • Diarrhées et anti-diarrhéiques : balance bénéfices-risques des antidiarrhéiques principaux (diosmectite, racécadotril, lopéramide)
  • Diabète de type 2 :
    • conditions de remboursement du podologue
    • traitements, notamment metformine, liraglutide, insuline
  • Dyslipidémie : indication des statines, indication du dosage des CPK et du bilan hépatique au décours… (la dernière reco HAS supprimée…)
  • Dysthyroïdie : bilan (anticorps anti-R TSH pour l’hyperthyroïdie, anti-TPO et TG pour l’hypothyroïdie) ; suivi des nodules
  • Endométriose
  • Epicondylite
  • Erection : dysfonction érectile
  • Exacerbation aiguë de BPCO
  • Exanthèmes du nourrisson : exanthème subit (3 jours de fièvre), scarlatine, mégalérythème épidémique et les autres…
  • Fibromyalgie : critères diagnostiques AAPT 2018
  • Hémorroïdes
  • HTA : HTA « simple », HTA résistante : bilan et prise en charge après la trithérapie à posologie maximale (ESC 2018)
  • Hygroma
  • Hyperparathyroïdie : asymptomatique ou symptomatique
  • Infertilité : premier bilan
  • Infections sexuellement transmissibles : bilan (recos belges)
  • Interactions médicamenteuses principales : levothyrox et cations (Fe++, Ca++)
  • Jambes sans repos : bilan de cause secondaire (insuffisance rénale, ferritine < 100 ou CSF < 20 %, grossesse, iatrogénie), échelle ILRS, indications de la gabapentine (en premier) ou agonistes dopaminergiques
  • Kératose séborrhéique (savoir reconnaître ; en général on n’en fait rien… si efflorescence rapide éventuellement penser au signe controversé de Leser-Prélat dans les dermatoses paranéoplasiques)
  • Laxité : score de Beighton (notamment avec les diagnostics plus fréquents de maladie d’Ehler-Danlos depuis quelques années)
  • Législation et droits des patients : le site Service Public est une aide précieuse
  • Lombalgie, lombosciatique… : les drapeaux rouges, une vidéo sur les mythes, une vidéo « charge vs capacité », 2 vidéos sur les douleurs chroniques (une autre ici), et les messages à délivrer : les infographies de KineFact, Physio Sport et Endurance permettent de penser davantage en termes de mouvements que de repos…
  • Lucite
  • Lymphoedème (pas de prise de godet par rapport aux oedèmes veineux) (quelques sites : ici ou là)
  • Maladie de Verneuil (hidrosadénite suppurée)
  • Matériel à prescrire pour l’autonomie des personnes âgées : téléalarme, etc.
  • Ménopause : bilan, traitement (THS : indications, contre-indications, EI, suivi)
  • MICI (Crohn et RCH)
  • Migraine (critères, traitement) et autres céphalées primaires
  • Neuropathique (douleur)
  • Névralgie pudendale
  • Névralgie cervicobrachiale
  • Névrome de Morton
  • Ostéoporose : indications de l’ostéodensitométrie, intérêt de calcium-vitamine D, indications d’un traitement spécifique (FRAX), déprescription des biphosphonates
  • Oxyurose et autres parasitoses digestives (Antibioclic is your friend)
  • Paupières : chalazion vs orgelet
  • PFAPA ou syndrome de Marshall (et différentiel avec un déficit immunitaire)
  • Polyarthrite : bilan de débrouillage (FR, anti-CCP, AAN, sérologies virales…)
  • Polyglobulie : bilan (Jak 2 n’est pas remboursé en ville…)
  • Prostate : polémique sur le PSA et décision médicale partagée (un des concepts de MG)
  • Prurit diffus / prurigo
  • Psoriasis inversé
  • Raynaud (syndrome et maladie)
  • Reflux gastro-oesophagien
  • Rosacée (et rhinophyma)
  • Rythme de suivi des examens biologiques et indications (TSH, bilan lipidique, glycémique, rénal…)
  • Scoliose juvénile (y penser lors des vaccins de 11 ans !)
  • SEP : bilan avant les bolus de corticothérapie (NFS, iono, créat, CRP, ECBU)
  • Sérotoninergique (syndrome) : y penser en associant les ISRS et du tramadol
  • Sevrage tabagique : connaître les stades de Prochaska et Di Clemente
  • Suicide : évaluation du risque par le RUD / risque, urgence, danger
  • Tendinite de De Quervain (test de Finkelstein)
  • Uricémie : indication du bilan, conduite à tenir devant une hyperuricémie asymptomatique et déprescription d’allopurinol
  • Vaccins : bien maîtriser le calendrier vaccinal publié chaque année (2019 ici), le site Vaccination info service et la vaccination VHB pour les professionnels de santé
  • Vaccins : faut-il supprimer la bulle dans les vaccins ? (réponse : plutôt non)
  • Vertiges : VPPB (manoeuvres de Dix-Hallpike et Sémont), Ménière, neuronite vestibulaire, neurinome de l’acoustique…

Pour aller un peu plus loin encore, il y a quelques « concepts » dont il faut déjà avoir entendu parler :

Et pour plus tard…

Il est important de comprendre 2-3 notions économiques :

1 – MG = patron d’entreprise : on paie des cotisations sociales d’employeur et de salarié (nous n’avons pas plus de charge que les autres entre le « super-brut » et le « net », c’est juste que nous voyons vraiment partir toutes nos cotisations ; en pratique, nous payons même moins en raison d’un faible taux de charges pour la sécurité sociale – versus 9,81 % pour la plupart des salariés – en échange d’une piètre couverture…).

2 – Si les dépenses effectuées pour le travail (frais engendrés pour le matériel, la thèse et – surtout – les frais kilométriques entre le domicile, le lieu de stage et la faculté) sont supérieures à 10 % des recettes de l’année, alors il est plus intéressant de déclarer en « frais réel ».

Quand il faudra acquérir du matériel pour l’installation, il y a ici la liste collaborative de @DrGroquik (que vous pouvez retrouver sur ce billet, avec son accord !)

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Changement de réglementation sur le « Non substituable » : une affiche

Posté le 24 novembre 2019
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L’arrêté du 12 novembre 2019 a précisé les nouvelles situations médicales dans lesquelles peut être exclue la substitution systématique d’un médicament par son générique.

Pour présenter cet arrêté aux patients, j’en ai fait une affiche, libre de droits. Vos avis et retours sur cette affiche sont les bienvenus 🙂

Affiche non substituable (V2) (2858 téléchargements )

EDIT de 16h54 : Déjà une V2. Quelques petits ajouts liés à vos commentaires sur Twitter. Ajout du lien vers la liste des excipients à effet notoire.

 

EDIT du 27/11 : Vous trouverez également une autre affiche (plus claire et synthétique) par @Drabdomg sur son blog.


 

Ci-dessous, le texte de l’affiche, pour ceux que ça intéresse d’avoir sous forme de fiche réutilisable dans leur logiciel métier par exemple : 

Dans le cadre de la Loi de Financement de la Sécurité Sociale, de nouvelles règles sont apparues concernant la délivrance de médicaments non génériques.

Il  n’y a plus que 3 cas où la mention « NON SUBSTITUABLE » est acceptée:

1. Médicaments à marge thérapeutique étroite (MTE) :

Lévothyroxine (LEVOTHYROX, L-THYROXIN, EUTHYROX, THYROFIX…)

Buprénorphine (SUBUTEX)

Lamotrigine (LAMICTAL) – Prégabaline (LYRICA) – Zonisamide (ZONEGRAN)

Lévétiracétam (KEPPRA) – Topiramate (EPITOMAX) – Valproate de sodium (DEPAKINE, DEPAKOTE)

Mycophénolate mofétil (CELLCEPT) – Mycophénolate sodique (MYFORTIC)

Azathioprine (IMUREL) – Ciclosporine (NEORAL) – Evérolimus (AFINITOR)

2. Médicaments pour enfants de moins de 6 ans en absence de galénique adaptée parmi les génériques (EFG)

Ex. Doliprane 2,4 % sirop ou Dafalgan 3 % sirop (en absence de paracétamol sirop)

3. Contre-indication FORMELLE et DÉMONTRÉE (par un allergologue)

à un excipient à effet notoire* (connu pour causer les symptômes ressentis)

si cet excipient est absent dans le princeps et présent dans tous ses génériques (CIF)

Situation exceptionnelle (pour 1 princeps peuvent exister 10 génériques avec excipients différents)

 

Ainsi, il ne pourra plus y avoir de prescription « non substituable » pour préférence individuelle ou effets indésirables non validés par un allergologue.

Si vous souhaitez un médicament « non générique » par convenance personnelle ou toute situation en dehors des 3 citées au-dessus, il suffit d’en faire la demande au pharmacien.

Vous devrez faire une avance de fraiset vous serez remboursé sur la base du générique (tarif forfaitaire de responsabilité) après renvoi de la feuille de soins papier remise par votre pharmacien.

Source : Arrêté du 12 novembre 2019 précisant, en application de l’article L. 5125-23 du code de la santé publique, les situations médicales dans lesquelles peut être exclue la substitution à la spécialité prescrite d’une spécialité du même groupe générique
(https://www.legifrance.gouv.fr/eli/arrete/2019/11/12/SSAS1932504A/jo/texte)

*Liste des excipients à effet notoires dans l’annexe 2 de la décision du 12 mars 2010 portant inscription au répertoire des groupes génériques mentionné à l’article R. 5121-5 du code de la santé publique : https://www.legifrance.gouv.fr/eli/decision/2010/3/12/SASM1020071S/jo/texte

Affiche réalisée par le Dr Michaël Rochoy, sous licence CC-0.

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JRM 2019 : petit retour

Posté le 23 octobre 2019
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Comme l’an dernier, voici un petit retour sur les Journées Régionales de Médecine, cuvée 2019…

On a commencé par un petit-déjeuner en plénière sur le membre supérieur du sportif. 

Pour tous mes tweets ci-dessous, je vous invite à cliquer dessus pour dérouler (j’ai fait une série de tweets par sujet, pas seulement un !). Ce billet est plutôt un « menu » pour garder une trace de cette prise de note partagée via Twitter 😉

Ensuite, le mot d’accueil…

Pendant ce temps, dans les couloirs…

On enchaîne avec une plénière sur la chirurgie bariatrique (je vous laisse dérouler également).

Ensuite, les ateliers… J’ai remplacé le Dr Leicht au pied levé, donc je n’ai pu faire qu’un seul des 4 ateliers. J’ai livetwitté quand même, ne tenez pas compte du premier tweet et déroulez 😉

En parallèle, @DrJohnFa co-animait (matin et soir) l’atelier sur la BPCO avec le Dr Le Rouzic, en atelier PRESAGE (simulation). Ca devait être sympa, les connaissant 🙂 

L’après-midi, il y a une session de « flash-infos » avec des thématiques traitées en 10 minutes. C’est rythmé, et toujours très sympa : je vous laisse dérouler mon tweet…

En parallèle, quelques tweets sur les sujets qui ont attiré l’attention des Twittos de la salle : 

Après les flash-infos, voici venu le temps de notre « table ronde » avec @DrJohnFa sur les sites web utiles. 

Vous pouvez retrouver cette présentation sur la page ResearchGate, ici !

Globalement, ça a été jugé utile par les 20 personnes ayant répondu au questionnaire (… mais il y avait bien plus que 20 personnes vu que c’était en plénière, quasi plein, donc ça n’est sûrement pas très représentatif).

Puis à nouveau les mêmes ateliers que le matin (pour permettre aux gens d’en choisir deux parmi les 4 proposés). 

Et lendemain, il y avait une matinée FMC de pédiatrie, à laquelle je n’ai malheureusement pas pu assister. Il était question d’examens de nourrisson, de troubles orthopédiques et dermatologiques du nourrisson et du Baby Sensory Test. Il en reste un tweet…

 

(PS : En cherchant la disponibilité des diaporamas, je vois que la présentation sur l’HTA de l’an dernier est disponible sur Canal U, pour ceux que ça intéresse… ^^)

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Commentaires fermés sur JRM 2019 : petit retour

Crise à la CNAM : les cotations de consultations obligatoires en pédiatrie !

Posté le 23 septembre 2019
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Ca a commencé par un tweet…

… et ça a fini par une petite folie de 7 minutes en MP3, à écouter en cliquant sur le lien ci-dessous… 😀

Crise à la CPAM : les cotations de consultations obligatoires en pédiatrie (2312 téléchargements )

Musique : Danse Macabre de Camille Saint-Saëns (1874), par Kevin MacLeod (incompetech.com / Creative Commons: By Attribution 3.0 License).

 

(Si vous avez bien aimé, vous pouvez même aller écouter une mini saga de 20 minutes, absolument pas sur le sujet : l’affaire des voleurs de feu, aller découvrir d’autres sagas dont j’ai parlé dans un précédent billet ou aller sur Netophonix…)

 

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100 consultations de médecine générale, dont 30 potentiellement évitables : un court recueil estival

Posté le 18 septembre 2019
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(Pioufff, ça faisait un moment ! Désolé, mais j’ai été occupé à 2-3 autres trucs de vie familiale ou de loisirs, comme une saga pour le concours de l’été que vous pouvez écouter ici avec les autres ! J’essaierai de re-bloguer un peu plus fréquemment ;-))

 

Pour ceux qui suivent un peu, en février 2018, j’avais fait une semaine de recueil de données en médecine générale.

Pour donner une autre vision, plus estivale, j’ai refait un petit recueil récemment, en me limitant aux 100 premières consultations/visites (sur 115 en 4 jours), et en ne cherchant à répondre qu’à 4 grandes questions :

  • combien de motifs par consultation ?
  • combien de « consultations de renouvellements »… et dans ce cas, combien de modifications du traitement de fond ?
  • est-ce le motif de consultation est en lien avec le travail ?
  • est-ce que cette consultation aurait pu être évitée ? (comment ?)

 

Note avant ce qui va suivre

Comme la dernière fois, c’est uniquement une description (partielle) de MON activité, sur une semaine. Ca n’est donc même pas révélateur (pas un échantillon fiable en tout cas) de ma propre activité, donc ça n’a aucune vocation à être extrapolé au niveau de la ville, la région, la France ou le monde.

 

Combien de motifs par consultation en moyenne ? 

Evidemment, c’est difficile à compter :

  • est-ce qu’une simple question attendant une réponse simple est un motif ?
  • est-ce que les motifs créés par le médecin sont des motifs ? (« et maintenant, vérifions vos vaccins ; de quand date votre dernier frottis ; vous fumez toujours ; etc. »)

J’ai répondu non et compté assez bas. Au total, je trouve une moyenne de 1,7 motif par consultation « seulement ».

Les 100 consultations dans l’ordre : une alternance de consultations « mono-motif » et de consultations à plusieurs motifs…

Sur les 100 consultations, 14 avaient ce que j’ai appelé un « bonus track » (cette petite question qui n’a rien à voir avec la consultation, ou arrive en toute fin), notamment 1 courrier à la place d’un autre spécialiste, 5 prescriptions médicales de transport, 4 certificats de sport, 4 questions sur la prise en charge d’un enfant/conjoint…

 

Combien de consultations « de renouvellement » ?

C’est facile : 50 consultations ont eu comme motif un suivi avec renouvellement.

Combien de modifications du traitement de fond ? 

Parmi ces 50 consultations, le traitement a été modifié (en partie) dans 21, soit 42 % des consultations. (C’était sûrement beaucoup cette semaine).

Est-ce que ces patients venant pour un renouvellement avaient plus ou moins de motifs ? 

Ils avaient 1,8 motifs en moyenne, vs 1,6 pour ceux ne venant pour un suivi avec renouvellement… donc kif-kif.

 

Est-ce que le motif était en lien avec le travail ? 

81 patients n’étaient pas concernés (pédiatrie, gériatrie, chômage). J’ai eu 3 « expertises » (pour la fonction publique), donc directement liées avec le travail.

Pour les 16 autres patients, le travail était responsable de la consultation pour 7 d’entre eux, avec 2 infections liées à une réunion de travail (promis !) – pas d’arrêt – ; 1 burn-out, 1 accident de travail, 2 arrêts pour troubles musculosquelettiques, 1 arrêt pour deuil.

 

Est-ce que les consultations étaient évitables, et comment ? 

Comme pour les motifs, le caractère « évitable » ou non d’une consultation est particulièrement subjectif.

Dans l’absolu, quasi toute consultation est évitable d’une façon ou d’une autre (c’est même sûrement plutôt sain de ne pas s’imaginer indispensable…)

Une des modifications les plus évidentes est simplement d’espacer le plus les consultations, et faire des « renouvellements » de 6 mois… ce que je fais personnellement assez peu (4 fois plus de suivis trimestriels que semestriels).

A mon sens, 30 consultations étaient « facilement » évitables sur 100, notamment celles ayant pour « principal » motif :

  • 3 pour renouvellement mensuel d’opiacés : ça pourrait être évité en augmentant légalement les délais de délivrance pour les opiacés au long cours.
  • 7 pour problèmes d’éducation à la santé (douleurs sans prise d’antalgique ; rhino-pharyngite ; famille/autre professionnel de santé qui incite à reconsulter pour réentendre la même conclusion dans une lombalgie ; fièvre J1)
  • 2 pour faire le SAV en sortie d’hospitalisation pour les prescriptions de soins IDE, kiné… : meilleure préparation au retour à domicile (… la plupart du temps, ça se passe mieux).
  • 1 pour arrêt de travail non fait par l’urgentiste de la clinique : insister pour que les urgentistes fassent les arrêts (j’en ai déjà parlé…)
  • 2 pour suivi psychologique : ça pourrait être évité en remboursant les psychologues
  • 8 pour certificats de sport ou certificat pour avoir accès à un casier à l’école (bon, c’était la saison !) : arrêter le délire des certificats de sport…
  • 1 pour RQTH suite à une arthrodèse : simplifier les dossiers RQTH
  • 1 pour courrier pour voir un angiologue pour sclérothérapie : simplifier le recours aux angiologues dans ces indications
  • 1 pour prescription de semelles orthopédiques : autonomiser les podologues (franchement pour ce que c’est remboursé…)
  • 1 expertise pour entrée dans l’éducation nationale : typiquement le genre « d’expertise » qui a un très faible intérêt
  • 2 consultations pour arrêt de travail court avec un motif légitime et invérifiable : permettre aux gens de prendre un arrêt de travail sans avoir une (fausse) preuve coûtant du temps et de l’argent.
  • 1 burn-out : arrêter le harcèlement au travail (oui, je sais…) 

J’avais noté aussi « déléguer les vaccins » mais les 3 que j’ai fait étaient tous avec d’autres motifs de consultation (petite semaine par ailleurs, j’en avais fait 4 fois plus la semaine précédente avant la rentrée !)

 

Voilà ! Au total, quelques éléments que je retiens de cette petite semaine d’analyse : 

  • définir un motif, définir une consultation « évitable », c’est compliqué,
  • en fin de certaines journées, j’avais l’impression de n’avoir que des consultations à 3-4 motifs ; finalement, ce petit recueil me montre que j’ai une vision assez fausse, c’est intéressant ! Ca méritera d’être revérifié à l’occasion !
  • on pourrait probablement gagner 20 à 30 % du temps de consultation en limitant les recours ; plusieurs idées avaient été évoquées dans un précédent billet… Cela passe principalement par des modifications légales ou administratives, ou une meilleure éducation à la santé.
  • dans ma très locale expérience, je ne vois pas bien ce que les mesures prévues (CPTS notamment – sans en faire une obsession ^^’) vont améliorer : peut-être gagner 2-3 consultations en améliorant encore un peu la communication ville-hôpital… Le seul intérêt que j’y vois est de pouvoir améliorer l’éducation à la santé par des actions locales… mais, au prix de temps médical dédié à des réunions CPTS, le gain n’aurait même pas atteint les consultations gagnées par les modifications légales ou administratives, dans ma semaine décrite ici (avec toutes les réserves citées en début de billet sur la non-extrapolabilité de cette semaine).
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