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[Fiche] Poux

Posté le 18 septembre 2018
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Dans la série des fiches que j’imprime parfois sur des ordonnances, j’ai déjà parlé des hypnotiques, des infiltrations, des rhino-pharyngites, de l’automesure tensionnelle et de la gale…

Restons dans les parasites avec la fiche que j’ai spécialement créé cette semaine pour la rentrée scolaire… C’est une question qui revient 2-3 fois par an, et à chaque fois, j’en sais moins que les parents. J’ai fini par me dire qu’il fallait y remédier ^^ (et en plus il y a eu des échanges sur le sujet initiés par @babou222).

Un pou

Répétez après moi : hibou, chou, genou, caillou, joujou, pou !

Comme d’habitude, c’est un peu moche (désolé) mais facile à copier-coller sur vos modèles d’ordonnance. Cette fois j’ai fait un point vrai/faux sur les poux, parce qu’il y a plein de croyances sur le sujet, des écoles qui parlent de prévention, etc.

Tout ça est complètement libre, faites-en ce que vous voulez, adaptez à loisir, partagez, critiquez, etc.

POUXIT LOTION A/POUX 250ML (diméticone)

Produit sans insecticide (diméticone = procédé mécanique d’étouffement), sans odeur, souvent présent dans des après-shampoings, possible dès 6 mois.

Bien agiter le flacon.

Retirer les vêtements et/ou couvrir les épaules pour éviter de tacher les vêtements.

Appliquer la lotion sur le cuir chevelu et les cheveux secs, de la racine aux pointes, même sur la nuque et derrière les oreilles.

Masser les cheveux jusqu’à complète imprégnation de la chevelure.

Laisser sécher à l’air (ne pas utiliser de sèche-cheveux).

Laisser agir pendant 1 heure si formule classique (en cas d’application le soir, il est possible de laisser agir une nuit complète) ; laisser agir pendant 15 minutes si formule XF.

Laver les cheveux avec un shampoing doux, puis rincer à l’eau.

Séparer la chevelure en plusieurs sections et passer un peigne fin sur les cheveux humides, en le faisant glisser de la racine au cuir chevelu. Classiquement, le peigne fin est à passer pendant 30 minutes 2 fois par jour pendant 3 semaines.

Retirer les lentes à la main si nécessaire.

Répéter 7 jours après (y compris sur le produit annonce une efficacité à 100 % en 1 application).

Répéter encore la semaine suivante si nécessaire (vérifier pendant les 2-3 semaines l’absence de poux ou lentes vivantes, à proximité du cuir chevelu)

(Les sprays sont contre-indiqués en cas d’asthme ; les solutions, lotions et crèmes sont plus efficaces que les shampoings et poudres)

TRAITER EN MÊME TEMPS TOUTES LES PERSONNES AYANT UNE INFESTATION ACTIVE (poux adultes, nymphes ou lentes viables)

Examiner la tête de toutes les personnes qui partagent le même domicile.
Une infestation active est souvent associée à plus de 5 lentes viables à moins d’1 cm de la racine des cheveux. L’utilisation d’un peigne fin contre les poux (bien nettoyé) est utile pour faire le diagnostic.

PRÉVENIR L’ÉCOLE

NE PAS PARTAGER : BONNETS, CHAPEAUX, CHOUCHOUS, ÉCHARPES, FOULARDS, PEIGNES… 

Il est conseillé, le jour du traitement, de laver à 60° les accessoires de tête et taies d’oreiller (ou ne pas les utiliser pendant 2 semaines).

LAISSER TREMPER LES BROSSES ET PEIGNES À CHEVEUX DANS DE L’EAU CHAUDE PENDANT 20 MINUTES APRÈS UTILISATION

QUELQUES INFORMATIONS SUR LES POUX :

– Les poux sont des parasites (Pediculus humanus capitis) qui peuvent survenir chez tout le monde ; ils ne dénotent pas un problème d’hygiène

– Les démangeaisons surviennent uniquement si la personne infestée devient sensible à la salive que les poux injectent en se nourrissant. Elles surviennent habituellement en 4 à 6 semaines après la première infestation, mais il est aussi possible de n’être jamais sensible et de n’avoir jamais de démangeaisons.

– Les poux n’infectent pas les animaux domestiques.

– Les poux ne sautent pas et ne nagent pas : ils sont bien accrochés aux cheveux, et peuvent se déplacer d’un cheveu à l’autre principalement par contact direct ou partage de bonnets, chouchous ou autre…

– Les poux femelles mesurent 2-4 mm. Elles restent près du cuir chevelu, à la racine des cheveux, pour bénéficier de chaleur, abri, humidité et chaleur.

– Les poux femelles pondent environ 10 lentes (oeufs, de couleur beige nacré) par jour pendant 30 jours

– Les lentes restent accrochées environ 10 jours, avant d’éclore et en faire sortir une nymphe.

– La nymphe devient un pou adulte en environ 10 jours, et peut alors pondre 10 lentes par jour à son tour.

– Il est donc nécessaire de répéter le traitement (inefficace sur les lentes) 7 à 10 jours après le premier.

– Les lentes, nymphes et poux peuvent survivre 3 jours en dehors d’un hôte humain (les oeufs n’éclosent qu’à une température proche de celle du cuir chevelu).

– Une lente à plus de 1 cm de la racine du cheveu (donc loin du cuir chevelu) est généralement vide ou non viable (30 % sont non viables).

– Le peigne retire les poux et nymphes mortes, mais pas les lentes qui restent accrochées. Avec la pousse des cheveux, les lentes non viables (brun-noir) ou les lentes écloses et vides (blanches) apparaissent au fil des semaines : elles ne sont pas une source de réinfestation, elles peuvent être retirées au peigne ou à la main (l’intérêt est surtout esthétique).

– Le diagnostic d’infestation active est souvent posé à tord devant la présence de lentes visibles (signant une infestation ancienne, ne nécessitant normalement pas de traitement).

Quelques références : 

– https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2724134/

– https://www.revmed.ch/RMS/2017/RMS-N-559/Poux-de-tete-cinq-ans-apres-comment-les-traiter

– https://www2.gnb.ca/content/dam/gnb/Departments/h-s/pdf/fr/MaladiesTransmissibles/FichesDinformation/Pouxdetete-f.pdf

– http://www.regard-sur-les-cosmetiques.fr/nos-regards/comme-la-mathilde-de-brel-avec-la-rentree-le-pou-est-revenu-351/

Voilà… C’est la fin de cette fiche, j’espère qu’elle vous aura plu ! Si c’est le cas, n’hésitez pas à cliquer sur le petit pouce bleu et je… mais pourquoi je parle comme un YouTubeur moi ? Bref, à mardi prochain !

(PS : petit cadeau bonus, une petite nouvelle de 2011 sans aucun lien avec le sujet du jour bien sûr ! Bonne lecture ;-))

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Faut-il avoir peur du changement d’heure ?

Posté le 7 septembre 2018
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Fantômes Time of terror

Depuis que le monde est monde pour moi (c’est-à-dire depuis ma naissance, il y a un peu plus de 30 ans), le changement d’horaire a toujours existé. Plus précisément, il s’agirait d’une idée de Benjamin Franklin en 1784, mise en application pour la première fois 130 ans plus tard… Le changement d’heure saisonnier en hiver et été a existé en France de 1916 à 1946, puis depuis 1976 (choc pétrolier), pour des raisons évoquées d’ensoleillement, d’économie d’énergie, de loisirs de plein air le soir (au lieu de boire dans des  bars), de facilitation d’entraînements militaires en plein jour… [1,2] (cf. références en fin d’article)

Fin août 2018, Bruxelles a annoncé qu’il voulait que cesse ce jeu semestriel des aiguilles.

Si nous suivions une logique « solaire », nous devrions revenir en GMT+0, comme en 1911 (méridien de Greenwich).
Ce méridien passe par la France, mais nous sommes en GMT+1 à cause de l’occupation allemande en 1940 qui nous a imposé leur fuseau horaire (ce qui explique par exemple qu’en allant de Calais à Douvres en bateau, quasi directement au Nord, il y a un décalage d’une heure).
Par habitude, nous devrions donc revenir en GMT+1 (alias heure d’hiver)… mais la consultation publique cet été a montré que la plupart des votants préféraient l’heure d’été. Donc selon toute vraisemblance, Bruxelles puis Paris devraient proposer aux Français de rester en GMT+2 (soit grosso modo 2 heures de décalage par rapport au soleil).

Alors mon avis sur la question (ça reste un blog), c’est que ça ne représente qu’un « bâillement supplémentaire un matin d’avril, une sieste supplémentaire un matin d’octobre » (pour plagier Winston Churchill [1]). J’aime bien croiser un peu le soleil parfois le matin en hiver et vivre dans le noir quand je rentre ; ça me fait profiter davantage de l’ensoleillement tardif les soirs d’été. J’aime bien aussi quand le soleil prend du retard en septembre, et où l’attente de mon bus de 7h25 coïncidait petit à petit avec l’aurore : j’avais de jolis ciels pour la rentrée. Mais Bruxelles ne s’intéresse pas à ma nostalgie des matins de septembre a priori, ni à l’économie de quelques milliers de tonnes de CO2, mais évoque des évènements médicaux à relier au changement d’horaire…

Et ça, bah… ça m’intéresse ! Alors allons-y pour une rapide revue de littérature. J’en profite pour faire un peu de pédagogie sur la revue de littérature, pour les gens que ça peut intéresser (internes, externes, étudiants ayant un mémoire à faire, journalistes scientifiques etc.)

 

Méthodologie (vous pouvez passer si ça ne vous intéresse pas !) 

Etape 1 : trouver le bon mot clé…

1.1. Sur HeTop.eu, je ne trouve rien de concluant. Peut-être « photopériode / photoperiod ».

1.2. L’article wikipédia de « changement d’heure » renvoie à « heure d’été », dont le titre de la page anglaise est « daylight saving time« . Ah, pas mal ça.

1.3. Sur PubMed (base MEDLINE), je trouve 88 articles avec « daylight saving time », dont 6 revues de littérature. Je regarde les mots-clés MeSH de ces articles, et j’en note d’autres : Time Factors, Seasons, Light. Finalement, c’est peut-être « daylight saving time » qui est le meilleur critère pour une recherche rapide.

1.4. Sur LiSSa (littérature française), je tâtonne… Finalement « heure d’hiver » propose quelques résultats. Le seul qui me semble intéressant et non indexé sur PubMed (bon là, c’est par habitude qu’on le sait), c’est celui de Pédiatrie de 1993. Un peu vieux mais bon… Les mots-clés qui ont servi à l’indexer sont « rythme circadien » et « Eté » notamment ; une nouvelle recherche avec ces mots-clés n’est pas plus concluante.

Etape 2 : choisir les articles. Normalement, il faut suivre un protocole clair et exclure sur le titre, le résumé, puis sur le contenu, selon des objectifs clairs : tout est bien précisé sur PRISMA pour une revue systématique de littérature. Là, c’est tout seul pour un blog (ou article), donc on va faire ça comme des cow-boys. Je vais chercher l’article en français de 1993, puis lire les 6 revues de littérature de PubMed. Pour info, on peut faire une revue… des revues systématiques de littérature ! Une « méta-« revue, qu’on appelle « umbrella review ». Le mode d’emploi est précisé dans cet article de 2015 : internes qui cherchaient des sujets de thèse, vous avez de quoi faire 😉

Etape 3 : récupérer les articles à lire en entier.

Pour les 5 dernières revues de littérature, il y a un « doi » (digital object identifier) sur PubMed (ou en cliquant sur le lien en haut à droite vers l’éditeur). Je vais donc faire comme à peu près toute la communauté scientifique et remercier Alexandra Elbakyan de nous avoir donné sci-hub à ses risques et périls. Je rajoute le doi après sci-hub.tw (l’extension change régulièrement au fil des procédures de grands éditeurs, celles qui fonctionnent sont sur la page wikipedia), ce qui fera http://sci-hub.tw/10.1136/bmjopen-2016-014319 (celui-ci c’était inutile, il est en Open Access…).

Pour la revue de littérature française de 1990, elle n’a pas de Digital Object Identifier, car elle n’est pas digitale en fait… Je tente le PMID dans Sci-Hub mais comme souvent dans ces cas-là, ça ne fonctionne pas. Alors je tente simplement un copier-coller du titre sur Google Scholar… Bredouille. Tant pis. Pour l’article en français, je procède de la même façon et trouve le scan de l’article qui n’est en fait qu’un protocole sans les résultats.

Etape 4 : y plus qu’à. Evidemment, je ne vais pas m’enquiller toute la bibliographie à faire à la main, donc j’utilise Zotero. S’en passer c’est comme vouloir faire un premier marathon sans chaussures. On peut, mais est-ce bien utile de souffrir autant ?

Etape 5 : se rendre compte qu’il n’y quand même pas beaucoup de revues de littérature, et survoler quand même les 88 articles, parce que ne pas avoir le sens des priorités, c’est aussi ça.

 

Effets « médicaux » du changement d’heure (revenez si vous étiez partis !)

Le changement d’heure a globalement toujours été critiqué… Dès 1911 (avant son application), John Milne disait dans le BMJ (rien que ça) qu’un ouvrier partant travailler avant 5 heures du matin se lève 27 fois avant le soleil actuellement… et se lèvera 102 fois avant le soleil après le changement d’heure, avec autant de risques d’accidents ou de troubles bronchiques, dans le noir et le froid britanniques, pour que quelques bourgeois profitent d’un meilleur ensoleillement l’été. Bref, il n’est pas pour et j’adore le ton de cet article [3] (oui, alors c’est vrai, je me suis un peu perdu dans les articles à lire).

Dans les années 80, après sa réintroduction, une nouvelle opposition existait, pour des raisons économiques, agricoles ou de santé, avec notamment des troubles du sommeil et une fatigue [4] (je n’ai que le résumé de ce vieil article, mais ça me permet de dater un peu).

 

Concernant les aspects positifs : les enfants bougent plus

Outre ma nostalgie citée plus haut, les effets écologiques et économiques attendus, nous trouvons sans grande surprise qu’un plus grand ensoleillement augmente l’activité physique des enfants [5]. Le nombre d’accident à long terme pourrait également être diminué par l’heure d’été (cf. infra) [6].

Globalement, il y a peu d’études s’intéressant aux aspects potentiellement positifs du changement d’heure (ou pour dire que l’heure d’été c’est peut-être mieux).

Concernant le sommeil : un effet rémanent d’une semaine variable selon certains profils de dormeurs

Après le passage à l’heure d’été, la « perte » d’une heure peut entraîner un moins bon sommeil pendant la semaine suivante (estimé à 30-40 minutes de sommeil en moins par nuit), voire plus longtemps dans certaines études. Le sommeil est plus fractionné chez les gens dormant moins de 8 heures.  Les couche-tard seraient plus somnolents que les lève-tôt après le passage à l’heure d’été.

Le passage à l’heure d’hiver n’entraîne a priori pas de « gain » d’une heure de sommeil (0 à 40 minutes selon les études), et semble également avoir des conséquences sur les 5 jours suivants, avec paradoxalement une vingtaine de minutes perdues par jour avec une plus grande latence d’endormissement et une moindre qualité de sommeil.

Là encore, les petits dormeurs (< 7,5-8 heures) en pâtiraient davantage [2].

Comme les adolescents (notamment les couche-tard) sont plus somnolents, Schneider et Randler recommandent de ne pas prévoir d’examens cette semaine là : une idée à creuser pour les profs ? 😉 [8]

 

Tous les effets potentiels décrits ensuite se basent sur les modifications du sommeil…

 

Concernant les accidents : ça n’est pas clair

Le jour de l’introduction de l’heure d’été en 1980 en RFA (Allemagne de l’Ouest), le nombre d’accidentés hospitalisés en chirurgie à l’université d’Heidelberg a augmenté par rapport à l’année précédente… [7] Depuis, d’autres études se sont intéressés au sujet !

Certaines études montrent que le passage à l’heure d’été entraînerait une augmentation d’environ 8 à 10 % du nombre d’accidents… Cet effet est principalement lié à la première semaine, notamment le premier lundi, avec une augmentation d’accidents liés à la consommation d’alcool. Il existe en Angleterre, au Canada et aux Etats-Unis ; mais n’est pas retrouvé en Suède ou Finlande [2].

Une récente revue de littérature de 2017 montre que l’impact n’est pas univoque [6].

Pour le passage à l’heure d’été :

  • Sur 16 études à court terme (< 2 semaines), 3 concluent que le changement d’heure diminue le nombre d’accident, 6 qu’il les augmente, 7 qu’il n’a pas d’effet
  • Sur 12 études à long terme (> 2 semaines), toutes semblent montrer un impact favorable (moins d’accident) ; néanmoins, les auteurs restent mesurés : ces variations peuvent être dues à d’autres éléments (météo…)

Pour le passage à l’heure d’hiver, les mêmes auteurs trouvent 5 études montrant un effet positif, 5 un effet négatif, et 5 aucun effet… [6]

Ces effets sur les accidents peuvent être dus à un moindre sommeil ou à une modification de l’ensoleillement (le soleil se lève subitement une heure plus tard après le passage à l’heure d’été).

Finalement, si le doute subsiste, la prévention pourrait passer par un meilleur éclairage public pendant les 2 premières semaines du passage à l’heure d’été…

 

Concernant les effets psychiatriques : moins de dépression ?

Dans les études EURODEP et ECA dans plusieurs pays, il existait une corrélation entre un lever de soleil tardif (et donc un réveil « plus tôt » par rapport au soleil) et un taux faible de dépression [9]. Ainsi, si on suit son raisonnement, décaler l’heure de lever du soleil (ie. passage à l’heure d’été) pourrait améliorer le moral, et donc le GMT+1 imposé en 1940 aurait (involontairement) contribué à rendre les Français moins dépressif…

Les études ne montrent pas d’augmentation du nombre d’épisodes maniaques [12] ou d’autre maladie psychiatrique [10]. Il n’y a pas de sur-risque de suicide trouvé [10], y compris celle parfois citée de Berk et al., montrant en réalité un sur-risque uniquement chez les hommes et sans ajuster sur l’effet « saison » [11] (ou pourquoi c’est important de dépasser le titre et aller regarder les résultats, même si parfois long et parfois pénible).

 

Concernant les infarctus du myocarde : plus de risque les jours suivants le passage à l’heure d’été

Le passage à l’heure d’été augmenterait de 5 % (3 à 7 %) l’incidence des infarctus du myocarde par rapport au mois entourant le jour du changement (2 semaines avant et 2 semaines après), voire de 29 % (9 à 49 %) [13–15]. Le passage à l’heure d’hiver ne semble pas augmenter ou diminuer significativement le risque dans la plupart des études [16] (il l’augmenterait de 44 % – 19 à 69 % – dans une seule étude [14] sur 6).

Une vaste étude germanique ne montrait pas d’effet global, mais des effets possibles dans certains sous-groupes de patients ayant préalablement des soucis cardiaques [13,17]. La sédentarité a également été soulignée comme un facteur de risque [14].

Il n’y a pas de sur-risque d’AVC, mais une survenue suivant la nouvelle horloge [18].

 

Quelques autres effets

Une étude a également une augmentation de la procrastination ce même lundi suivant l’heure d’été, avec plus de visites sur des sites de loisirs ! [2]

De façon plus anecdotique, le changement d’heure décale également les heures d’exposition aux UV ; ainsi, les heures les plus néfastes pour l’épiderme sont en début voire milieu d’après-midi en Espagne au lieu d’être vers midi et la pause repas pour ceux travaillant en extérieur (… il est cocasse que ça soit une auteure allemande qui s’en inquiète en premier !) [19,20].

Le changement d’heure ne semble pas affecter les diabétiques utilisant une pompe à insuline [21], ou les patients atteints d’une maladie de Parkinson sous traitement [22].

 

Conclusion

Les effets médicaux des changements d’heure sont assez étayés. Le principal effet démontré est une perturbation du sommeil, qui peut atteindre principalement ceux qui ont déjà des troubles du sommeil, ceux qui dorment peu, ceux qui se couchent tard.

Ces troubles du sommeil pourraient occasionner plus d’accidents ; néanmoins, les études ne concluent pas en 2018 à un sur-risque évident (les conclusions opposées selon les études), et semblent surtout en faveur d’une diminution du nombre d’accidents de la route à long terme après le passage à l’heure d’été. Par ailleurs, si un sur-risque existait dans les 2 premières semaines, il serait difficile de faire la part des choses entre un problème d’éclairage (beaucoup d’accidents impliquant des piétons) et une somnolence du conducteur secondaire au changement d’heure.

L’arrêt des changements d’heure et le passage en GMT+2 toute l’année n’entraînera plus ces modifications du sommeil 2 fois par an ; par contre, le soleil se lèvera vers 8h30 fin décembre / début janvier (au lieu de 7h30 en GMT+1), ce qui pourrait bien majorer les accidents de la route.

Les troubles du sommeil pourraient occasionner plus d’infarctus du myocarde la semaine suivant le passage à l’heure d’été. L’arrêt des changements et le passage en GMT+2 entraînera un coucher de soleil plus tardif toute l’année, et pourrait donc favoriser les activités de plein air avec un coucher de soleil après 18h dès la mi-février, et diminuer la sédentarité.

Néanmoins… néanmoins…

Nous parlons ici, avec notre loupe et notre microscope, de « petites » perturbations de sommeil d’une heure deux fois par an. Mais nous sommes en 2018, et je crois que le principal ennemi du sommeil est de loin l’exposition aux écrans (smartphone, tablettes, télévision…) qui continuent à écrêter nos pics de mélatonine de plus en plus tard, et réduire notre temps de sommeil.
On peut difficilement s’intéresser à un changement d’une heure de sommeil deux fois par an, et laisser de côté des dizaines ou centaines d’heures de sommeil par an perturbées par une discussion animée sur Twitter pour prouver à l’autre qu’il a tord et qu’on a raison. On peut difficilement réclamer que Bruxelles change les pendules pour plusieurs centaines de millions de personnes et laisser les chaînes de télévision décaler chaque jour davantage leur programme du soir pour passer en une décennie (et TNT) de 20h50 à 21h10, pour des raisons d’audience et de concurrence…

 

Références bibliographiques

Image extraite du Digital Comic Museum (comics dans le domaine public) – American Comics Group – Out of the Night n°1, page 23 (1952) : disponible ici.

[1]    The Daylight Savings Time Movement | History Today n.d. https://www.historytoday.com/oliver-b-pollack/daylight-savings-time-movement (accessed September 5, 2018).

[2]    Harrison Y. The impact of daylight saving time on sleep and related behaviours. Sleep Med Rev 2013;17:285–92. doi:10.1016/j.smrv.2012.10.001.

[3]    Milne J. The Daylight Saving (?) Bill. Br Med J 1911;1:1386–1386. doi:10.1136/bmj.1.2632.1386.

[4]    Touitou Y, Reinberg A, Guérin N. [Legal time shifting and biologic rhythms: summer hour in question?]. Ann Pharm Fr 1990;48:290–4.

[5]    Goodman A, Page AS, Cooper AR, International Children’s Accelerometry Database (ICAD) Collaborators. Daylight saving time as a potential public health intervention: an observational study of evening daylight and objectively-measured physical activity among 23,000 children from 9 countries. Int J Behav Nutr Phys Act 2014;11:84. doi:10.1186/1479-5868-11-84.

[6]    Carey RN, Sarma KM. Impact of daylight saving time on road traffic collision risk: a systematic review. BMJ Open 2017;7:e014319. doi:10.1136/bmjopen-2016-014319.

[7]    Pfaff G, Weber E. [More accidents due to daylight saving time? A comparative study on the distribution of accidents at different times of day prior to and following the introduction of Central European Summer Time (CEST) (author’s transl)]. Int Arch Occup Environ Health 1982;49:315–23.

[8]    Schneider A-M, Randler C. Daytime sleepiness during transition into daylight saving time in adolescents: Are owls higher at risk? Sleep Med 2009;10:1047–50. doi:10.1016/j.sleep.2008.08.009.

[9]    Olders H. Average sunrise time predicts depression prevalence. J Psychosom Res 2003;55:99–105. doi:10.1016/S0022-3999(02)00479-8.

[10] Shapiro CM, Blake F, Fossey E, Adams B. Daylight saving time in psychiatric illness. J Affect Disord 1990;19:177–81.

[11] Berk M, Dodd S, Hallam K, Berk L, Gleeson J, Henry M. Small shifts in diurnal rhythms are associated with an increase in suicide: The effect of daylight saving. Sleep Biol Rhythms 2008;6:22–5. doi:10.1111/j.1479-8425.2007.00331.x.

[12] Lahti TA, Haukka J, Lönnqvist J, Partonen T. Daylight saving time transitions and hospital treatments due to accidents or manic episodes. BMC Public Health 2008;8:74. doi:10.1186/1471-2458-8-74.

[13] Janszky I, Ahnve S, Ljung R, Mukamal KJ, Gautam S, Wallentin L, et al. Daylight saving time shifts and incidence of acute myocardial infarction–Swedish Register of Information and Knowledge About Swedish Heart Intensive Care Admissions (RIKS-HIA). Sleep Med 2012;13:237–42. doi:10.1016/j.sleep.2011.07.019.

[14] Čulić V. Daylight saving time transitions and acute myocardial infarction. Chronobiol Int 2013;30:662–8. doi:10.3109/07420528.2013.775144.

[15] Janszky I, Ljung R. Shifts to and from Daylight Saving Time and Incidence of Myocardial Infarction. N Engl J Med 2008;359:1966–8. doi:10.1056/NEJMc0807104.

[16] Manfredini R, Fabbian F, De Giorgi A, Zucchi B, Cappadona R, Signani F, et al. Daylight saving time and myocardial infarction: should we be worried? A review of the evidence. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2018;22:750–5.

[17] Kirchberger I, Wolf K, Heier M, Kuch B, von Scheidt W, Peters A, et al. Are daylight saving time transitions associated with changes in myocardial infarction incidence? Results from the German MONICA/KORA Myocardial Infarction Registry. BMC Public Health 2015;15:778. doi:10.1186/s12889-015-2124-4.

[18] Foerch C, Korf H-W, Steinmetz H, Sitzer M, Arbeitsgruppe Schlaganfall Hessen. Abrupt shift of the pattern of diurnal variation in stroke onset with daylight saving time transitions. Circulation 2008;118:284–90. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.108.771246.

[19] Stick C. [Solar time–the importance of standard time for the UV-exposure of the skin]. J Dtsch Dermatol Ges J Ger Soc Dermatol JDDG 2007;5:788–92. doi:10.1111/j.1610-0387.2007.06421.x.

[20] Parisi AV, Turner J, Turnbull DJ, Schouten P, Downs N. Influence of summer daylight saving time on scattered erythemal solar ultraviolet exposures. J Photochem Photobiol B 2008;91:35–40. doi:10.1016/j.jphotobiol.2008.01.010.

[21] Aldasouqi SA, Reed AJ. Pitfalls of insulin pump clocks: technical glitches that may potentially affect medical care in patients with diabetes. J Diabetes Sci Technol 2014;8:1215–20. doi:10.1177/1932296814541811.

[22] Fetter D, Lefaucheur R, Borden A, Maltête D. Parkinson’s patients cope with daylight saving time. Rev Neurol (Paris) 2014;170:124–7. doi:10.1016/j.neurol.2013.08.006.

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Barbra Streisand 9 CH

Posté le 4 septembre 2018
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Nous sommes en 2012. Je suis un jeune interne de médecine générale, ne connaissant rien au futur métier que je vais exercer.
Je me dis « eeeh mais si je faisais un DU d’homéopathie ? » Non pas que j’y crois, bien évidemment : ça n’a aucun sens et même si mes souvenirs de biologie cellulaire, biochimie ou pharmacologie s’éloignent, je n’ai pas oublié à ce point 5 ans plus tard… Non, mais je suis persuadé en 2012 que PERSONNE n’y croit, et que si les homéopathes ont du succès, c’est parce qu’ils utilisent des méthodes de communication intéressantes, de la spychologie ou des choses comme ça qu’on n’a pas bien exploré dans nos formations. Et puis c’était aussi une façon de dire plus tard « j’ai suivi un DU d’homéopathie, n’allez pas voir un homéopathe si je vous suis » (je rappelle que je ne connaissais rien à mon métier à l’époque, et que nous sommes en 2012… je pensais encore qu’il fallait faire des choses pour garder ses patients, lolilol ^^).

Alors, je me suis inscrit. Et là, rapidement, j’ai découvert que… qu’ils y croyaient en fait. A fond ! Ils n’ont aucune stratégie de communication particulière, ils ne font que classer les gens dans des petites cases : « petit nerveux sec avec des tics de mâchoire, grosse femme blonde édentée qui sent la friture »… Les enseignants sont médecins, pharmaciens, et tout le monde est persuadé que ça marche sur des retours d’expérience personnels. Ils sont bons en chimie et botanique, mais évoquent la mémoire de l’eau : un mélange curieux de science et de pseudo-science, comme un astronome qui aurait de solides bases de physiques mais croirait que la Terre est plate.

Pendant ces quelques dizaines d’heures, je me suis bien marré intérieurement (j’étais encore discret, avant mon clinicat). Je suis resté à tous les cours ; à côté de tout un gloubi-boulga, il y avait des choses à prendre, comme réviser un peu de chimie (que j’ai complètement oublié), découvrir un peu de botanique, avoir un peu de culture générale (j’y ai appris que la belladona venait de ces femmes qui se faisaient « belles dames » en mettant de la belladone/atropine dans les yeux pour avoir un regard éclatant), faire travailler sa mémoire à retenir des choses non retenables… Et puis il y avait un côté « fantasy » à ce monde merveilleux – pour quelqu’un qui aime un peu écrire, je trouvais que c’était une source d’inspiration intéressante à l’époque (même si je n’ai jamais rien fait dessus).

J’ai raté mon examen la première fois, mais je suis quand même allé au rattrapage en bachotant la veille ; je ne voulais pas laisser croire que j’arrêtais par échec (et puis je crois que je suis un peu obsessionnel). J’ai donc eu le rattrapage et ne me suis pas inscrit en 2ème année, parce que le masochisme a ses limites. Je n’ai jamais primo-prescrit d’homéopathie ensuite, ni jamais fait mention nulle part de cette année avant ce billet de blog.

Si vous me lisez régulièrement, ici ou sur Twitter, vous connaissez mon point de vue sur l’homéopathie : j’ai fait une fiche d’explications pour ma salle d’attente en janvier 2018 (toujours disponible ici), et en juillet 2018 une petite vidéo pour décrire la même chose de façon plus ludique (qu’on peut retrouver sur ce billet précédent). Mon avis de fond n’a pas vraiment changé entre temps…

Lorsque début mars 2018, @p_gral0 (Groquik) a fait une annonce sur Twitter pour ceux qui seraient intéressés par une tribune concernant l’homéopathie et les #FakeMed, j’ai répondu présent. J’ai suivi les discussions par MP, donné mon avis sur le texte long, le texte court… Tout a été très vite finalement, avec une ligne directrice claire de gens habitués à s’organiser, vu leur parcours.

Parmi mes remarques sur les textes, certaines ont été prises en compte, d’autres non – comme pour tous ceux qui ont fait des remarques, et comme c’est forcément le cas dans un projet à plus de 100 personnes… Au moment d’apposer la signature avant l’envoi au Figaro, j’ai hésité longuement : ça n’était pas le texte que j’aurais écrit seul, certaines tournures ne me correspondaient pas… Je me suis résolu à signer le dernier jour, 112ème des 124…

J’ai choisi de signer par mon prénom et mon (vague) pseudo (a priori, si vous voulez connaître mon vrai nom, ça ne doit pas vous prendre plus de 2 minutes – mais j’ai des proches ayant le même patronyme suivis par des homéopathes, et je ne voulais pas que cela puisse leur nuire – je me doutais qu’on était susceptible d’être personnellement sous des projecteurs, au moins localement…). J’ai signé parce que le fond du texte, c’est vraiment ce qu’on veut tous : une médecine basée sur des preuves et un frein aux pseudo-sciences et au scepticisme général…

Je me suis demandé plusieurs jours si j’avais bien fait… Et puis les syndicats d’homéopathes sont arrivés, ont déposé des plaintes aléatoires ; un deuxième syndicat de 400 adhérents (lol) a déposé une plainte contre les 124 dont ils trouvaient l’identité (se trompant même une fois par homonymie). Là, j’ai compris que j’avais vraiment bien fait de signer…

Et c’est ça que je trouve le plus amusant dans toute cette histoire. Ils ont réussi à lever mes doutes, et je suis sûr qu’ils l’ont fait pour d’autres. Mais ils ne se sont pas arrêtés là…

L’homéopathie remboursée (et donc sans doute l’homéopathie) était condamnée à disparaître. Tôt ou tard, ç’en aurait été fini pour elle en France, comme ça l’a a été récemment en Grande-Bretagne. La Tribune des 124 a donné un coup d’accélérateur en mars 2018… Le 22 mars, l’Ordre des Médecins renvoyait la balle vers la ministre, la HAS et l’Académie de médecine. Le 18 mai, cette dernière rappelait que l’homéopathie n’est pas un traitement (comme elle le répète depuis 1985). 6 jours plus tard, la Ministre de la Santé demandait que l’homéopathie soit évaluée… Début juin, la HAS se questionnait sur la poursuite du remboursement de l’homéopathie.

Et puis globalement, plus grand-chose de concret. La Coupe du monde de football, l’affaire Benalla, les vacances, l’été… La tribune des 124 avait eu son quart d’heure de gloire, et c’était déjà très bien ; la machine était bien lancée, notamment grâce à quelques courageux et motivés confrères (que je félicite ici pour leur ténacité :)) et qui sont allés sur les plateaux de radios, de télé ou depuis leur salon (allez, un peu de corporate local ci-dessous !)…

Mais soudain, fin juillet, sous la torpeur du soleil, un homme, probablement sans chapeau, surgit de nulle part. Un médecin qui voulait des comptes, des excuses, qui voulait de la confraternité. Un médecin à la tête d’un micro-syndicat de 400 médecins, prêt à laver leur honneur en portant plainte contre tout le monde, sans jamais se présenter aux conciliations… Un médecin qui se dit que ça serait une bonne idée d’attaquer individuellement 124 personnes présentes sur les réseaux sociaux ayant monté une tribune à partir de rien sur Twitter…

Dans un western, ça serait un vendeur d’élixir qui se lance dans une bagarre de saloon parce qu’on a osé lui dire que vendre ses prétendues potions faites à base d’organes d’animaux à prix d’or et sur des fonds public, c’était du vol. « Du vol ?! Je vous prends tous un à un, avec mon six-coups » qu’il répliquerait. (Je ne sais pas si vous visualisez, mais c’est rarement le héros de l’histoire, ce gars-là, et on le voit souvent sortir avec du goudron et des plumes.)

Et donc, évidemment, ça n’a pas manqué. Au fil des plaintes, les médecins ont twitté leurs parcours (souvent exemplaires) avec plusieurs hashtags (dont le génial #SugarWars par @fluidloading). Deux anciens ministres (Michèle Delaunay et Claude Evin) ont soutenu les signataires. Pour s’organiser contre les plaintes, un créatif FakeMed s’est créé, ainsi qu’un site de soutien aux 124. Le 1er août, moins d’une semaine après les plaintes, la ministre de la santé a réclamé un avis à la commission de transparence de la Haute autorité. L’UFML a annoncé qu’elle soutiendrait chaque signataire devant son Conseil de l’Ordre. Le 31 août, la faculté de médecine (par la voix de son Doyen, le Pr Didier Gosset) a annoncé que le DU d’homéopathie serait suspendu… c’est déjà le plus gros nombre de RT pour ce compte, dépassant les 1000 en une journée, et un nouveau relai national via France 3 notamment. Et ça n’est pas fini…

Voilà ! En résumé, quelques médecins ont allumé un feu – une poignée admirable a lancé l’idée, certains y ont consacré de longues heures, l’ont défendu un peu partout -, le feu a bien flambé, et allait peu à peu s’éteindre… Mais les homéopathes sont intervenus et ont soufflé un grand coup sur les braises. On s’était déjà bien marré en découvrant ou redécouvrant certains « traitements » d’homéopathe (pus de chaude pisse, mur de Berlin, blaireau écrasé…), mais ce qui m’amuse le plus, parce que j’adore l’ironie, c’est que l’homéopathie va être déremboursée plus vite que prévu, juste parce que ses meilleurs défenseurs ont appliqué leur principe de similitude en voulant éteindre le feu par le feu…

Leur dernière grande aventure leur aura au moins fait découvrir quelque chose : parfois, se taire, c’est parfois la meilleure chose à faire, si on ne veut pas subir l’effet Streisand.

 

Quelques sources supplémentaires :

  • « L’appel de 124 professionnels de la santé contre les «médecines alternatives» », FIGARO,‎ (lire en ligne [archive])
  • « Le syndicat des homéopathes porte plainte contre les 124 professionnels de santé signataires d’une tribune contre les « médecines alternatives » », Franceinfo,‎ (lire en ligne [archive])
  • « Homéopathie : la science attend des preuves », SudOuest.fr,‎ (lire en ligne [archive])
  • « Remboursement de l’homéopathie : la guerre entre pro et anti s’amplifie », leparisien.fr,‎ 2018-08-07cest22:11:01+02:00 (lire en ligne [archive])
  • « Plainte d’homéopathes contre la tribune anti-« médecines alternatives » : « C’est dommage d’utiliser ce genre de procédures plutôt que de débattre du fond » », Franceinfo,‎ (lire en ligne [archive])
  • « L’homéopathie bientôt déremboursée? », Franceinfo,‎ (lire en ligne [archive])
  • « Lille : pourquoi la faculté de médecine suspend son diplôme d’homéopathie », France 3 Hauts-de-France,‎ (lire en ligne [archive])

J’avais ajouté un petit paragraphe sur cette anecdote récente sur la page Wikipedia, mais comme les journaux ne le citent pas comme un effet Streisand, ça n’est pas retenu… On gardera ça entre nous 😉 

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#JournéeMondialeDuBlog : ah, tiens, j’ai un blog ici !

Posté le 31 août 2018
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Bonsoir à tous,

C’est la journée mondiale du blog, et c’est sûrement la meilleure occasion en 2018 de me rappeler que j’en ai un. Il est ici, il est en jachère, plein de projets d’avenirs pour 2019. Il est dans un état de vivacité digne de le ranger au rayon surgelé, mais ce blog reçoit chaque jour encore entre 100 et 300 visites…

Qui sont ces gens, qu’est-ce qu’ils veulent ? Ils veulent connaître les indications et effets des IPP au long cours, ou les anti-émétiques, me dit WordPress. Ce sont des articles phares, qui brillent encore un peu au milieu de la nuit noire. Très bien, mais il y a désormais une publication dans la revue Thérapie qui est revue par les pairs, qui est de meilleure valeur. Pourquoi continuer à venir parler d’anti-émétiques ici quand le même contenu est disponible dans la Revue d’épidémiologie et santé publique ? Est-ce un public différent, ou le même qui tantôt prend le temps de chercher dans des revues et tantôt se contente de Google au milieu d’une consultation ?

Est-ce donc ça que veulent les gens ? De la science, de la vulgarisation d’articles ? Est-ce qu’ils veulent des petites fiches pratiques de consultation – j’en ai, c’est facile à mettre en ligne, même si c’est visuellement douteux. Dans ce cas, leur faut-il des outils pratiques, ou de belles choses ? Que dois-je écrire, et quel temps dois-je prendre ?

Le temps… Le temps, ça manque comme un parent qu’on a aimé toute son enfance et qu’on voit s’éloigner, s’effacer et disparaître quand on grandit. Le temps, c’est ce qui manque pour proposer du contenu un peu rigolo, à l’écrit ou en vidéo… Vraiment ? N’y a-t-il que ça, semble me dire la #JournéeMondialeDuBlog ?

« Mais souviens-toi, la fois dernière… Tu as produit une vidéo, tu l’as mise sur YouTube, mais ici : es-tu venu la poster sur ton blog ? »

C’est vrai… même quand je produis quelque chose, comme la vidéo ci-dessous, je ne vais pas au-delà de Twitter… Twitter, c’est la vie qui bouge, c’est vivant, c’est 2018 ; le blog, c’est à Twitter ce que le papyrus est à la tablette. Un peu folklorique, avec des odeurs qui rendent nostalgiques un temps ceux qui en ont déjà utilisé.

J’en ai déjà utilisé, moi. Cette journée est là pour me le rappeler. Un blog… C’était pas si mal, finalement. Cette journée vient boire un chocolat chaud à la terrasse avec mon blog, et ils me disent « reviens ». Ils me font des signes avec un mouchoir blanc sur un quai de gare, et je promets de changer. Je leur dis que je vais délaisser Twitter pour revenir ici. Que tout sera comme avant : moins de Twitter, plus de blog ; moins d’instantané, plus de réflexion ; moins de facilité, plus de travail.

Twitter m’a appris qu’on se fiche de l’organisation, des classements. Pas de ligne directrice. Assez de questions. Tout ça, c’est juste un grand terrain de jeu. Tout ce qui faut pour jouer, c’est juste un peu de contenu. Rapide, long… peu importe, tant qu’il y a du contenu, il y a de la vie. C’est beau un blog avec de la vie, avec un petit coeur qui bat, une fois par semaine, deux fois par mois… Il en sort parfois un article sage en alexandrins qui rêve de gloire, et finit seul dans le salon des billets incompris, son noeud papillon pendouillant sur le col de sa chemise propre ; et puis le lendemain, c’est un autre article publié sous la colère à 3 heures du matin qui se fait remarquer comme un notable qui vocifère dans les rues sous les effets de cocktails enivrants, qui aura honte le lendemain, mais ne pourra plus faire machine arrière.

Ca ne tient pas à grand-chose un blog : une petite envie, un clavier, un ter net, un lecteur. Rien de plus. Bonsoir à toi, lecteur.

 

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Fin des ECN : on sait ce qu’on perd…

Posté le 15 juillet 2018
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Un peuple qui oublie son passé se condamne à le revivre, disaient Winston Churchill… et JBX dans le 14ème épisode de Reflets d’Acide, une série audio absolument géniale que je vous recommande, surtout si vous aimez les alexandrins et la fantasy – d’ailleurs ça sera mieux que ce billet de blog, ne perdez pas votre temps ici si vous ne connaissez pas.

La semaine dernière, la ministre de la Santé (Pr Agnès Buzyn) et la ministre de l’enseignement supérieur (Mme Frédérique Vidal) ont annoncé conjointement la fin des Epreuves Classantes Nationales (ECN).

Mme @VidalFrederique : «  quelle pertinence y a t-il à sélectionner des étudiants sur leur capacité d’apprentissage par cœur et à cocher des qcm » La #PACES comme les #ECN sont responsables d’une perte de sens dans les études de médecine. #JEA2018#BE2018pic.twitter.com/lpS7qjYf1X

L’information a été reprise avec d’autres informations sur Allodocteurs, Egora ou 20 minutes.

« Contrairement aux #ECN actuels, où les #candidats ne peuvent échouer même s’ils ont 0, la nouvelle évaluation exigera une moyenne de 10 sur 20 pour accéder à l’#internat » #Médecine#études#Universitéhttps://t.co/j2t5mndyRA

— Galien Rennes (@GalienRennes) 8 juillet 2018

En réalité, cette « sortie » des ECN est déjà planifiée depuis septembre 2017 par le Pr Jean-Luc Dubois-Randé, président de la conférence des Doyens. On peut noter qu’il est Doyen de la faculté où exerce le président du Collège National des Généralistes Enseignants (CNGE) ; c’est également lui qui avait annoncé la création de la CNU de la médecine générale (53.03) au congrès du CNGE (j’en avais parlé brièvement dans un précédent billet). Il est donc « proche » des généralistes enseignants (attention à ne pas s’y méprendre, je ne parle pas de conflit d’intérêt ou d’influence, juste de proximité).

Au congrès de l’Ordre des médecins, le Pr Jean-Luc Dubois-Randé annonce la fin des ECN et son remplacement par un contrôle continu pic.twitter.com/wDqq2BGCHg

On trouve ici les notions de :

  • ECN trop discriminantes (Pr Buzyn)
  • ECN destructrices
  • ECN non équitables
  • ECN inadaptées : « quelle pertinence à sélectionner sur des QCM » ; « on peut être interne sans avoir la moyenne »
  • Fiasco des ECNi 2017

Justifiant le projet de réforme qui comporte :

  • Validation des acquis fondamentaux : connaissances en fin de 5ème année (il était question d’un contrôle continu sur les 3 ans qui semble avoir disparu).
  • Année de pré-professionnalisation en 6ème année
  • Evaluation plus centrée sur la pratique / compétences cliniques et relationnelles en fin de 6ème année
  • Evaluation centrée sur les parcours des étudiants (« les modalités d’évaluation restent à définir » selon l’ANEMF, mais on trouve dans Egora que « le tutorat, la réalisation d’un double cursus de recherche, la mobilité internationale (…) un master de santé publique pour candidater dans une université active en recherche en médecine générale » ; dans l’interview du Pr Dubois-Randé : « valoriser les stages et les doubles-diplômes ; une formation supplémentaire en sciences humaines et sociales pour devenir psychiatre par exemple »)
  • Système de matching : la même interview note qu' »un jury souverain, sur le modèle des jurys passerelles, pourrait auditionner et départager les bons étudiants qui postuleraient à un même poste, et qui auraient obtenu le score de référence nationale ».

Que penser de tout ça ? 

J’avoue que je suis partagé.

D’une part, j’ai passé les ECN 2011, pour laquelle il y a eu un premier fiasco (annulation de l’épreuve de LCA pour 2 virgules mal positionnées, annulation du rattrapage pour manque de brouillons… la routine). Et j’ai perdu 30 points par rapport à ma copine sur un dossier de psoriasis… en grande partie parce que je suis passé dans le service de dermatologie et que j’avais l’impression que les questions attendaient les éléments plus pointus que j’y avais appris. Je voue assez naturellement une rancoeur inépuisable à l’encontre des ECN.

D’autre part, je me suis investi pas mal en tant qu’interne puis chef de clinique dans la préparation aux ECNi (conférence de préparation, bouquins de préparation…) N’y voyez pas de conflit d’intérêt : je n’ai rien à gagner financièrement à la poursuite ou l’arrêt des ECN…

Néanmoins, je ne vais pas vous cacher qu’il y a dans ces articles des choses que j’adore tellement lire que je pourrais avaler une assiette d’orties rien que pour atténuer mon incommensurable joie.

Reprenons avec un peu d’histoire… 

  • 10 février 1802 : création du concours de l’internat sous Napoléon Bonaparte, dans un souci républicain d’écarter tout favoritisme. Il concerne les externes des hospices voulant devenir internes des hospices (1). Le concours est hospitalier et peut être préparé par des conférences ; les facultés proposaient elles des examens annuels.
  • (Pour parler un peu des « barrières » en médecine : 1802, c’est aussi la création d’un concours de l’externat qui disparaitra vers 1968. A noter qu’en 1972, le numerus clausus limitera l’accès aux études de médecine). 
  • 1982 : le concours devient universitaire (et non plus hospitalier). C’est le seul moyen d’accéder aux spécialités médicales (y compris celles non soignantes comme la santé publique). Les étudiants ne voulant ou ne pouvant passer le concours se tournaient vers la médecine générale et prenaient le nom de résidents pour éviter toute confusion avec les internes.
  • 2004 : les Epreuves Classantes Nationales (ECN) remplacent le concours de l’internat (2). Ce n’est plus un concours : il y a autant de places que de candidat (notamment parce que la médecine générale devient une spécialité). Elles se déroulent exclusivement sous la forme de dossiers cliniques (absence de questions à choix multiples (QCMs)), afin d’être plus proches de la pratique clinique. Suivant son classement, l’étudiant choisit son académie d’affectation, sa filière, puis les services où il effectuera des stages. Cette répartition se fait de façon fictive sur la plateforme CELINE puis en amphithéâtre de garnison jusqu’en 2011 (remplacé par un amphithéâtre virtuel).
  • 2005 : les ECN sont critiquées : pas assez discriminantes, trop d’étudiants en trop peu de points (3)… ce qui s’aggrave au fil des ans avec l’augmentation du numerus clausus qui a lieu à la même période. En 2012, 350 points séparent le premier du dernier (7658ème), sur 1000 points… (4). En outre, la correction des ECN est lourde, coûteuse, mobilisant un nombre important d’universitaires pour la correction manuelle pendant plusieurs jours…
  • 2016 : les ECN deviennent les Épreuves Classantes Nationales informatisées (ECNi), après une réforme envisagée depuis 5 ans. Ses objectifs : meilleure discrimination, correction plus rapide, moins onéreuse et chronophage. Elle ne comporte plus que des QCMs et se répartit en une épreuve d’analyse (6 dossiers cliniques de 15 ± 2 QCM, sur 70 % de la note), une épreuve de 120 questions isolées (20 % de la note) et une épreuve de lecture critique (2 articles scientifiques de 15 ± 2 QCMs, sur 10 % de la note) (5).
  • Les deux premières sessions de tests (décembre 2015 et mars 2016) sont des échecs à cause de la technique. Un dossier d’ECNi 2016 a été annulé car avait été donné à des étudiants la même année… En 2017, c’est carrément 2 épreuves qui ont été annulées pour la même raison, entraînant une rupture d’égalité des chances (normalement les cas cliniques de la base nationale doivent être différents de ceux donnés par les mêmes enseignants dans leurs facultés) (6).

Revenons à ce qui est dit pour justifier la réforme des ECN à venir. 

  • ECN trop discriminantes (Pr Buzyn)

On peut supposer (voire espérer) qu’il s’agit d’une erreur de tweet. Le problème des ECN est justement qu’elles ne sont pas assez discriminantes. Trop discriminant, c’est le top, c’est le Graal du concours. Classer 8000 étudiants sur 300 points, c’est plutôt le gobelet en plastique du concours, voyez.

  • ECN destructrices

Oui alors évidemment, je suis carrément favorable à l’idée d’études, examens et concours « non destructeurs ». Reste à montrer que le nouveau système le sera moins (spoiler : c’est pas gagné).

  • ECN non équitables

C’est faux. Les ECN sont équitables, et ça me tue bien de dire ça… parce que c’est aussi un système où la chance a une part bien trop importante. Mais les ECN c’est 3 ans de préparation et des épreuves qui ont lieu sur 3 jours en France, dans les mêmes conditions ou presque, pour 8000 étudiants, avec une évaluation anonyme. C’est équitable. Il y a une énorme part de chance dans ces ECN évidemment, et c’est plutôt ce problème qui doit être résolu : il l’a été en partie avec les ECNi (davantage de dossiers et questions donc moins de chance si on fait une impasse). On peut s’appeler Martin ou Abdel, on peut avoir un syndrome malformatif ou être Miss France, on peut être chétif ou être rugbyman, être obèse, être trans, blond, roux, petit, tatoué… l’évaluation sera la même pour tous, car les QCMs se fichent de tout ça.

  • ECN inadaptées : « quelle pertinence à sélectionner sur des QCM » ; « on peut être interne sans avoir la moyenne »

J’espère que mon petit rappel historique permettra à Mme Frédérique Vidal de se souvenir que les QCM ont été réintroduits en 2016 (ECNi) après 12 ans d’ECN sans QCM.

Dire qu’on peut être interne sans la moyenne (20 minutes) c’est complètement ignorer l’histoire du concours puis des ECN depuis 1802… Les examens de la faculté ont toujours existé, et pour eux il faut la moyenne. Par exemple, en DFASM3 (DCEM4, 6ème année), il faut valider la moyenne à un contrôle continu à Lille (CSCT) pour pouvoir passer les ECNi. Donc en fait, on ne peut pas être interne sans avoir la moyenne, car on ne peut pas passer les ECNi sans avoir la moyenne…

Les ECN, comme leur nom l’indique, sont des « épreuves CLASSANTES » et non sanctionnantes. Par ailleurs, 5 % des étudiants à peine ont moins de la moyenne aux ECN (7) – et ce sont souvent des médecins non français faisant ici leur équivalence, donc n’ayant pas eu les 3 ans de préparation aux ECN (en fait, « être interne sans avoir la moyenne » c’est une conséquence du numerus clausus…)

  • Fiasco des ECNi 2017

Donc si je résume la pensée globale de cette réforme : des universitaires ont donné à leurs étudiants des dossiers mis par ailleurs dans la base nationale (volontairement ou non)… donc une mission a conclu que la meilleure solution c’est de supprimer les ECN et laisser aux universitaires le loisir de choisir directement leurs futurs internes de façon désanonymisée.

C’est fantastique.

Parlons maintenant de cette réforme, applaudie par les représentants des étudiants.

  • Validation des acquis fondamentaux : connaissances en fin de 5ème année (il était question d’un contrôle continu sur les 3 ans qui semble avoir disparu).

Ah oui, en utilisant le fameux système d’évaluation des acquis de façon discriminante, équitable, adaptée et non destructrice. J’ai cru comprendre que ça serait national, mais je n’en ai pas la certitude (ça serait évidemment le pompon que ça soit local).

Bref, donc on passe les ECN un an avant. Ok, vu.

  • Année de pré-professionnalisation en 6ème année

C’est une très bonne idée, avant de valider le choix. Par contre, ça laisse uniquement 2 ans de stages hospitaliers (dits « stages d’externat »), ce qui est un peu contraire à la philosophie de l’évaluation sur le « parcours des étudiants » citée plus bas. En 6ème année, je suis passé pour la première fois en neurologie, dermatologie, néphrologie et endocrinologie ; 4 « gros » stages que je n’aurais pas pu faire si j’avais dû faire une année « pré-professionnalisante ».

  • Evaluation plus centrée sur la pratique / compétences cliniques et relationnelles en fin de 6ème année

Il n’y a aucun moyen validé d’évaluation pouvant être reproduit nationalement pour tous les étudiants.

L’évaluation d’un examen clinique c’est hyper compliqué. Avant 2014 (je crois), on avait à Lille un CSCT où on passait dans les services hospitaliers du CHR pour examiner un patient déterminé par le PU. Je suis tombé sur un instituteur greffé rénal, et sur les 30 minutes, j’ai passé 25 minutes à faire un interrogatoire relativement facile (et 5 minutes d’examen physique). Dans le même service, un ami a vu un patient ayant fait un AVC et aphasique : pas d’interrogatoire, uniquement un examen neurologique. Lorsque je l’ai passé, j’étais dans un service où il était notoire que « le CSCT c’est le deuxième Noël du PU ici… » C’était une véritable boucherie, les étudiants partaient la queue entre les jambes.

A part un passage simultané des 8000 étudiants face à 8000 robots ayant appris les même phrases en mode OK GOOGLE, une grille indiscutable de critères à évaluer, et un contrôle vidéo pour les litiges, tout le reste ne sera que des solutions dégradées…

Une situation différente ? Rupture d’égalité des chances.
Un acteur différent ? Rupture d’égalité des chances.
Etc.

On parle d’un classement et pas d’un examen… Si vous voulez classer 3 voitures sur leur vitesse, il faut le même terrain. Sinon celle qui aura été évaluée sur une pente avec un virage pourra légitimement dire qu’elle n’a pas eu la même chance que celle qui était sur un circuit de F1.

Enfin, quand je vois « compétences », je pense aussi à l’idée (ou la rumeur) qui circule sur un portfolio au 2ème cycle. Disons le franchement, le portfolio c’est quand même très surcoté. Après de nombreuses années d’utilisation en MG ça semble clairement inévaluable de façon subjective (sur 40 évaluateurs en unicentrique, donc sur 500 en France, ça va vendre du maïs caramélisé).

  • Evaluation centrée sur les parcours des étudiants

Ce qui est cool avec ce trépied (acquis – pratique – parcours), c’est qu’on prend de la vitesse sur l’autoroute de l’abstrait.

Globalement, ce que je comprends à cette étape de l’annonce de la réforme c’est : faites des double cursus, faites des master 1 et 2, faites autre chose ! Et je vois 3 problèmes majeurs.

Le premier, c’est que ça me rappelle les clinicats « bouchés ». Dans certaines spécialités, pour être chef de clinique, il faut un master 2, voire être inscrit en thèse de science… voire avoir obtenu cette thèse. Parce que les postes sont bien moins nombreux que les candidatures et que faire une thèse de science, ça fait patienter en faisant quelque chose d’utile ; et puis après quand il y a 2 candidats dont un avec une thèse de science, c’est ce dernier qui a le poste forcément… On peut complètement imaginer que certaines spécialités décident de sur-pondérer certains critères : publier un article, participer à de l’enseignement… Je vois plein de possibilités de détourner tout ça pour faire « la-spécialité-prisée-dans-la-super-ville-prisée ».

Deuxième problème : faire « autre chose », c’est différent si on est à Paris ou à Limoges. Rupture d’égalité des chances ? Mais ooooh, on arrête avec ça. On a dit qu’on faisait quelque chose d’équitable maintenant, en faisant table rase du passé.

Troisième problème : c’est une idée qui va allonger le temps de l’externat (et donc des études) en incitant à « voir ailleurs » / « faire autre chose ». Mais bon, on a le temps, on n’a pas besoin de former des médecins, tout va bien en ce moment, il n’y aucun poste non pourvu et aucun désert 🙂

  • Système de matching (« un jury souverain pourra auditionner et départager les bons étudiants postulant à un même poste »)

Et ainsi s’éteint l’idée républicaine de supprimer tout favoritisme, sous une pluie d’applaudissements… :/ (pour palier la mère de Luke).
Bien sûr qu’il y aura plein d’étudiants ayant obtenu « le score de référence nationale » (vous avez vu les notes aux ECN, et le classement dans un mouchoir de poches ?)
Bien sûr qu’ils seront nombreux à postuler pour le même poste.
Bien sûr qu’il y aura recours à ce système de « matching ». Et bien sûr qu’il y aura des critères opaques de décision locale, des étudiants qui seront dans l’attente d’un poste… On a vu cette année ce que ça donne avec ParcoursSup et 2 ministères viennent de valider la même idée pour des étudiants en 6ème année de médecine. Whaow, chapeau !

J’y vois une belle application du biais cognitif des coûts irrécupérables : trop de travail sur cette suppression des ECN pour faire marche arrière, alors allons-y… Au pire, il nous restera les larmes des étudiants pour saler nos frites.

En conclusion (tl;dr)… 

Je poste mon premier billet depuis plusieurs mois le week-end du 14 juillet, entre les départs en vacances et 2 heures avant la finale de la Coupe du monde France-Croatie 😑 Bien que j’aie une piètre stratégie de communication, je vais quand même essayer de faire une métaphore (pas le truc qui transporte de l’eau, celui qui ressemble à une image).

Imaginons que le ministère du sport soit encore lié au ministère de la santé. Les Pr Agnès Buzyn et Mme Frédérique Vidal se penchent alors sur la Coupe du Monde du football (masculin). Elles trouvent ça scandaleux : une préparation de 4 ans pour un système aussi injuste, ça n’est pas normal. Le pays organisateur peut s’arranger pour que son équipe ne tombe face à la meilleure équipe du monde qu’à la finale, si tout se passe bien (c’est Michel Platini qui l’a dit). Et puis, l’Angleterre est 4ème en ayant gagné uniquement 3 matchs sur 7, hors tirs au but (face au Panama, à la Tunisie et à la Suède)… Quelle pertinence y a-t-il à classer les équipes sur un tournoi de ce type ?

A la place, elles proposent de déterminer quelle équipe mérite de soulever le trophée grâce à une nouvelle évaluation triple :

  • un tournoi de football (mais un an avant). On verra pour les modalités, mais ça sera beaucoup plus juste, ça vous pouvez nous faire confiance !
  • une évaluation de la pratique et du relationnel : comment se comportent les joueurs sur le terrain, nombre de fautes, nombre de cartons jaunes et rouges, taux de footballeurs qui ont un baccalauréat, nombre de duels gagnés… Enfin, bon, les critères précis, on verra ça plus tard. Mais on va évaluer la pratique.
  • une évaluation basée sur le parcours : participation à des associations, promotion du football, nombre de produits dérivés vendus, publicités réalisées (tant pis pour les joueurs qui n’ont pas l’opportunité d’en faire parce qu’ils sont moins populaires). On ne sait pas encore exactement comment on l’évaluera non plus, mais on va l’évaluer.
  • et puis à la fin, on va faire un score global. Il est encore un peu secret, mais on a 4 ans pour le mettre au point. Et puis s’il y a des égalités, c’est un petit comité de la FIFA qui déterminera quelle équipe pourra soulever la Coupe, et quelles équipes se contenteront des places suivantes.

Franchement, je ne vois pas ce qui pourrait mal tourner.

Quelques références

  1. Finot A. Le premier concours et la première promotion de l’internat des hôpitaux de Paris (1802)
  2. Legifrance. Décret n°2004-67 du 16 janvier 2004 relatif à l’organisation du troisième cycle des études médicales. Disponible sur : https://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000000781658
  3. Jouquan J, Honnorat C | Que reste-t-il comme vertus aux épreuves classantes nationales ? Pédagogie médicale. 2006; 7 (4): 197-200 [Internet]. [cité 19 févr 2017]. Disponible sur: http://www.pedagogie- medicale.org/articles/pmed/pdf/2006/04/pmed20067p197.pdf
  4. Système Informatique Distribué d’Evaluation en Santé (SIDES) | Aide pour les enseignants iECN. 2016 [Internet]. [cité 3 avr 2017]. Disponible sur: http://medecine.edu.umontpellier.fr/files/2016/12/SIDES_et_iECN2016_Aide_po ur_les_enseignants_26032014.pdf
  5. Legifrance | Arrêté du 20 juillet 2015 relatif à l’organisation des épreuves classantes nationales anonymes donnant accès au troisième cycle des études médicales [Internet]. [cité 19 févr 2017]. Disponible sur: https://www.legifrance.gouv.fr/eli/arrete/2015/7/20/AFSH1517575A/jo/texte
  6. L’Etudiant. Médecine : deux épreuves des ECN 2017 annulées et une enquête lancée. https://www.letudiant.fr/educpros/actualite/medecine-deux-epreuves-ecn-annulees-enquete-lancee.html
  7. Collège santé de l’université de Bordeaux. Distribution des notes aux ECNi 2016. https://sante.u-bordeaux.fr/Actualites/Distribution-des-notes-aux-iECN-2016
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