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Comment tricher avec le contrat d’engagement territorial ?

Posté le 20 février 2023
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OK c’est un titre « appât » incitant à cliquer… Mais ça tombe bien, on va parler de « jeu incitatif » ou « incentive gaming » dans ce billet. J’avais déjà évoqué ce principe avec mon billet sur comment améliorer sa ROSP en tout malhonnêteté en 2017. On est sur un exercice de pensée pour montrer la stupidité de certains critères. Avant d’aller plus loin, je précise que je n’utilise pas ces principes, et je pense sincèrement que personne ne le fait… à titre personnel, j’essaie de soigner sans me préoccuper de ma ROSP : je vais remplir les critères déclaratifs, parfois je jette un oeil pour dire « bouarf, c’est n’importe quoi ces chiffres » et je ne cherche pas à creuser davantage pour éviter d’opter pour la seule solution simple pour améliorer ces critères par le gaming… (je sais que je serais très fort à ce jeu simpliste, mais ruiner la santé de mes prochains pour gagner 250€ ne me semble pas raisonnable).

Qu’est-ce que le gaming ?

« Gaming the system » c’est valider des objectifs de façon détournée, qui n’apportent rien au patient (dans le contexte de la médecine)… Par exemple la Veterans Administration voulait réduire le délai d’attente avant consultation et en ont fait un objectif avec incitation financière (attente < 14 jours) : certains ont donc créé des « pré-attente » pouvant durer 6 semaines avant que la personne ne soit en haut de liste et puisse appeler pour prendre un RDV sous 15 jours…

A l’extrême, le gaming peut même produire l’effet inverse à celui initialement recherché (on parle d’incitation perverse) dont l’exemple le plus connu est « l’effet Cobra » : selon la légende (non prouvée), le gouvernement britannique aurait offert une prime pour chaque cobra mort à Delhi… incitant des personnes à élever des cobras pour pouvoir les tuer ! En en prenant connaissance, le gouvernement britannique aurait supprimé la prime, incitant les éleveurs de cobra à relâcher leurs animaux sans valeur… faisant augmenter in fine le nombre de cobras sauvages.

Mark Twain a écrit dans son autobigraphie : « Any Government could have told her that the best way to increase wolves in America, rabbits in Australia, and snakes in India, is to pay a bounty on their scalps. Then every patriot goes to raising them. » (N’importe quel gouvernement aurait pu lui dire que la meilleure façon d’augmenter le nombre de loups en Amérique, de lapins en Australie et de serpents en Inde, est de payer une prime pour leur scalp. Alors tous les patriotes se mettent à les élever.)

Et pour finir avec les citations avant de passer à la suite, rappelons la loi de Goodhart : When a measure becomes a target, it ceases to be a good measure. (Quand une mesure devient un objectif, elle cesse d’être une bonne mesure).

Les projets de la CNAM pour la convention 2023-2027…

Actuellement, la convention médicale 2023-2027 est en cours de négociation entre syndicats médicaux et Assurance Maladie. Richard Talbot de la FMF en fait un résumé à chaque rencontre et c’est un régal.

Il propose notamment le dernier PowerPoint en date, où on apprend plein de choses.

Plutôt qu’en faire un résumé, comme ça a déjà été fait, je vais vous présenter comment tricher… comment faire du « gaming » avec le CET et la ROSP (encore une fois, je ne vais pas le faire… c’est un exercice pour montrer que tout repose sur la bienveillance des médecins et leur côté fanbase d’Hippocrate qui leur évite de pratiquer réellement la médecins comme un commerce).

C’est parti pour une lecture dans l’ordre…

Tricher avec la déprescription d’IPP

La CNAM propose un « dispositif d’intéressement » inédit pour une déprescription : les MG toucheraient 30 % des économies réalisées en cas de déprescription d’IPP pour « moins de 65 ans IPP+AINS » et « plus de 65 ans avec IPP long ». C’est une bonne chose de déprescrire les IPP… mais parfois compliqué d’améliorer des chiffres dans la vraie vie.

L’astuce de Mimi : Recherchez un RGO systématiquement chez vos patients de moins de 65 ans et prescrivez leur une boîte de 28 jours d’IPP, tous les ans ! Les IPP au long cours avant 65 ans ne vous rapportent rien. Lorsque vous prescrirez un AINS à ces patients, vous ne leur prescrirez pas d’IPP : ils en ont dans leur armoire à pharmacie. A vous les 100€ bruts d’intéressement \o/

Tricher avec le Contrat d’Engagement Territorial (CET)

Aaaah le CET. Il divise tant les médecins aujourd’hui, entre ceux qui pensent que c’est de la merde et ceux qui savent que c’est de la merde.

Pour le signer, il faut valider 4 cases (1 dans les objectifs « augmentation de l’offre médicale », 1 dans « accès financier aux soins » et 2 dans « participation aux besoins de soins du territoire ») :

  • la case 2 est simple : secteur 1 et basta
  • la case 3 peut être compliquée si vous êtes isolé, sans possibilité de PDSA et hors d’un territoire de CPTS, hors du périmètre d’action d’IDE Asalée, mais en même temps ni en ZIP, ni en ZAC… En pratique, il y a quand même pas mal de possibilité sinon, le plus simple me semblant être « participer à la CPTS, s’inscrire au SAS (ça prend 5 minutes) avec 2h de créneau réservé par semaine et participer à la PDSA ».
    Notez que les 30 samedis par an valident la case au même titre que « participer au SAS » (= 1h par semaine sur votre emploi du temps) ou « participer à la PDSA » (= une garde bien rémunérée de temps à autre) : il n’y a aucun intérêt pour le CET de se prendre la tête pour valider ce critère sous-coté.
  • par contre, la case 1 est un petit casse-tête : il faut être dans les 30 % voyant le plus de patients (... sachant que vous êtes en « concurrence » avec des maîtres de stage des universités qui bossent avec des internes en autonomie !), ou embaucher un assistant médical. C’est donc clairement une incitation grossière à cette embauche, bien qu’elle n’ait pas du tout montré sa capacité à augmenter l’offre médicale… Pure idéologie. Mais c’est pas grave, j’ai une astuce pour vous 😉

L’astuce de Mimi : pour la case 1, virez votre (télé-)secrétaire, coupez votre téléphone et arrêtez de donner des RDV de suivi à vos patients en suivi chronique ! Le suivi, c’est comme Capri : c’est fini ! Désormais, vous devez consacrer la moitié de votre planning à faire des soins « urgents »… Faites du SAS aussi (inscription en 5 minutes à titre personnel) : c’est de l’idéologie ridicule de gens qui ne comprennent rien aux soins primaires, mais on s’en fout, c’est mieux payé et ça augmente votre file active… au pire, ça vous fait 2h de pause par semaine pour faire votre administratif.
Dans le schéma idéal, toute prise de RDV se fait via Doctolib (ou autre), et vous ouvrez tous vos créneaux pour tout le monde : vous verrez les patients des médecins voisins et aurez une file active importante. Certes, ça va altérer l’accès aux soins, ça va niquer toute éducation à la santé que vos confrères tenteront d’instaurer, et ça va altérer le suivi des patients les moins aptes à utiliser internet mais eh, c’est aussi ça la sélection naturelle ! Et bien sûr, si ça ne suffit pas, faites de la téléconsultation sans rendez-vous au lieu de voir vos patients chroniques (s’ils vous quittent car vous n’êtes plus assez disponible, cela libérera du temps pour faire des soins urgents qui augmentent votre file active !)
Pour la case 3, si vous n’avez pas de CPTS, inscrivez-vous pour le SAS ici ; et si vraiment vous n’avez pas d’autre solution pour le reste, eh bien faites 1 téléconsultation de 10 minutes 30 samedis dans l’année (un acte gratuit banal que vous auriez fait gratos dans la semaine, vous le programmez le samedi à 9h et voilà). Si vous êtes motivé, voyez éventuellement s’il est possible d’adhérer à une CPTS voisine – je ne sais pas s’il y a une obligation d’être dans le même secteur pour adhérer à l’association… en soi, vous pouvez vous passionner pour le parcours de soins des diabétiques à 50 km de chez vous, chacun ses lubies.

Tricher avec le forfait de santé publique

Il y a 15 indicateurs, avec 9 anciens assez clairs et peu discutables :

  1. 2 dosages HbA1c dans l’année pour les patients sous antidiabétiques : ok
  2. Consultation, fond d’oeil ou rétinographie dans les 2 ans : ok (merci pour les secteurs richement pourvus en ophtalmo, tant pis pour les autres) – vous pouvez acheter un rétinographe non mydriatique à 5000€ mais c’est cher payé pour 75 points à 7€ par an (525€) – attendons que des formats portables arrivent ! Ca serait néanmoins une façon de « rentabiliser » votre assistant médical en faisant des fonds d’oeil à tout patient diabétique tous les ans…
  3. Recherche annuelle d’albuminurie et créatininémie si traité par anti-HTA ou antidiabétique : ok
  4. Part des patients MT traités par amoxicilline-acide clavulanique, C3G ou FQ : ok (un peu dommage que ça intègre les prescriptions de vos confrères pour vos patients en votre absence…)
  5. Nombre d’antibiotiques pour patients de 16-65 ans sans ALD : ok (pensez à ne pas trop suivre de femmes faisant des cystites à répétition)
  6. Patientes de 50-74 ans participant au dépistage du cancer du sein : c’est un peu compliqué cet item, vu que c’est une décision médicale partagée qui est recommandée… or, le critère est « plus il y en a, mieux c’est » qui n’incite pas du tout à faire de la décision médicale partagée !
  7. Patientes de 25 à 65 ans ayant un dépistage cytologie / HPV : ok
  8. Patients de 50-74 ans avec dépistage du cancer colo-rectal : ok. Notons quand même que ces 3 dépistages sont une prime à l’exercice en milieu favorisé (il est bien décrit que les patients plus précaires se font moins dépister)
  9. Patients à risque vaccinés contre la grippe : ok

Et puis il y a les 6 nouveaux qui, comme on s’en doute, sont pensés par des gens qui ont une vision Excel-centrée du soin :

  1. Part de patients anciennement sous benzodiazépines et sevrés (cible 9 %) : il faut sevrer 9 % de notre patientèle tous les ans… Mais on fait comment quand on a déjà supprimé l’inutile ?! Par ailleurs, que signifie « anciennement sous benzo » ? L’an dernier ? 3 mois ?
  2. Part des patients ayant débuté un antidépresseur qu’ils conservent au moins 6 mois (cible 50 %) : est-ce que ça inclue le LAROXYL (amitryptiline), antidépresseur donné parfois à visée antineuropathique pour des durées qui peuvent être plus courtes ? si un patient arrête de lui-même son traitement après 3 mois parce qu’il se sent mieux, doit-on le forcer à le reprendre ? si un patient switche d’un antidépresseur vers un autre après 6 semaines, est-ce considéré comme une durée < 6 mois ? (quel est l’intervalle accepté d’arrêt entre 2 antidépresseurs pour considérer que c’est le même traitement suivi ?). Bref, un bel indicateur de merde, bien joué !
  3. Part des patients BPCO ayant eu une spirométrie dans l’année. Encore une prime à l’exercice à proximité de pneumologues (ou la réalisation de spirométrie par les MG)
  4. Sensibilisation aux addictions (déclaratif) : bon bah, déclaratif, tout le monde va mettre 100 % ou presque, avec une cible à 95 %. Assez ridicule.
  5. Patients de 75 ans et plus en polyprescription continue (objectif 15 %) : j’ignore comment ils vont compter ça… un patient âgé fumeur qui a fait un infarctus et a une BPCO sévère peut se retrouver avec bêta-bloquant, antiagrégant, statine, IEC, bronchodilatateurs, corticostéroïdes inhalés… est-ce que les ALD ne seront pas inclus ? Est-ce qu’il faut qu’on supprime de nos patientèles ces patients relevant d’une polyprescription continue utile ?
  6. Part de patients à risque ayant une vaccination VPP23 : bonne idée ça…

Enfin, chez les enfants :

  1. Asthme persistant et CSI : ok… mais qu’est-ce qui va définir l’asthme persistant ? Le fait d’avoir un CSI ? Une ALD ?
  2. Asthme persistant et EFR annuelle : ok, une prime à l’exercice à proximité de pneumopédiatres.
  3. PART DES PATIENTS < 4 ANS TRAITÉS PAR C3G PARMI CEUX TRAITÉS PAR ANTIBIOTIQUE : mais sérieusement, c’est quoi votre problème dans la vie pour prendre un dénominateur « ceux traités par antibiotique » et non pas « tout enfant » ?! Si vous traitez tout rhume par de l’amoxicilline, votre ratio C3G / antibio va être bas ; si au contre, vous mettez avec parcimonie des antibiotiques, le ratio C3G / antibio va augmenter. C’est tellement stupide… et c’est une erreur qui traîne depuis 2017 !
  4. Idem pour les > 4 ans
  5. Participation des enfants de moins de 16 ans au programme M’T Dents : ok mais on n’a aucune place là-dedans entre le courrier reçu par les parents et le dentiste… c’est encore un indicateur qui reflète principalement la précarité de la population…
  6. IMC dans les dossiers (déclaratif) : 95 % de cible, ridicule (d’ailleurs ça impliquerait de voir tous les enfants de moins de 16 ans au moins une fois par an pour le faire… on les convoque pour leur dire de venir se peser sur notre balance ?)
  7. Part des enfants 15-16 ans ayant un schéma complet vaccin HPV : ok.

Conclusion sur tout ça…

L’Astuce de Mimi : Mettez plein d’amoxicilline sur les rhinites des enfants de moins de 16 ans : ça baissera votre taux de C3G pédiatrique sur tout antibiotique et en plus ça n’est pas comptabilisé dans l’indicateur « antibiotique chez les 16-65 ans sans ALD ».

Si un patient vous dit qu’il arrête son antidépresseur, prescrivez-lui quand même pendant 6 mois en disant de le prendre en pharmacie « au cas où ».

Mettez fréquemment des benzodiazépines pour avoir des patients à sevrer facilement. Ce qui compte n’est pas de raisonner l’initiation mais de sevrer des patients !

Refusez dans votre patientèle tout patient polypathologique de plus de 75 ans ayant plus de 5 traitements sur son ordonnance.

Si vous avez un assistant médical, faites-lui faire des vacations techniques : spirométrie, fond d’oeil… la plus-value en termes de soins sera sans doute médiocre, mais vous trouverez bien un mouchoir dans la boîte à gants de votre nouvelle Mercedes pour essuyer vos larmes.

Conclusion

Voilà quelques pistes de réflexion pour améliorer votre santé financière au détriment de la santé publique.

Par ailleurs, je me suis livré à l’exercice de voir les « recettes » (brut) de cette nouvelle convention : +3500€/an sur le forfait patientèle (avec 1437 patients dont 432 en ALD) et +10000€/an avec la nouvelle nomenclature à 1,5€ entre autre… mais si le CET met la consultation à 31,5€ comme les autres spécialités (ce qui serait logique), cela rajouterait près de 30 000€ (soit +43500€/an brut). En somme, le principal levier dans tout ça, c’est clairement le prix de la consultation… et le fait de signer le CET !

Le CET va donc potentiellement créer une différence de salaire de l’ordre de 25-30 000€ entre les signataires et les non-signataires. A vous maintenant de choisir votre clan entre ceux qui pensent que c’est de la merde, et ceux qui le savent 😉

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Grève du 14 février : mes motivations

Posté le 13 février 2023
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Pour la première fois en grève ce mardi 14 février.
La grève va être récupérée de toutes parts, mais mes revendications à moi sont celles-ci :

1 – que l’Assurance Maladie et les législateurs fassent leur travail pour nous supprimer des actes de faible intérêt, afin qu’on ait plus de temps pour le médical dans un contexte de pénurie de médecins (c’est l’objet d’une tribune qu’on a publié dans l’Express début janvier 2023, d’une autre en janvier 2022 dans le Figaro et d’autres fils Twitter déjà rappelés ailleurs).

Les principales mesures que nous réclamions étaient :

  • supprimer les arrêts de travail de moins de 3 jours (délai de carence) pour les remplacer par des autodéclarations (comme avec le COVID)
  • supprimer le certificat « enfant malade » pour le remplacer là aussi par une autodéclaration du parent employé.
  • supprimer les prescriptions de transport, de lit médicalisé, d’orthophoniste, de toilettes etc. en faisant SIMPLEMENT confiance aux professionnels de santé concernés (ambulanciers, pharmaciens, orthophonistes, infirmiers…) plutôt qu’en utilisant les médecins généralistes comme des « contrôleurs » anti-fraude.

2 – que le Ministre de la Santé arrête de nous vendre n’importe quoi pour la médecine générale, à laquelle il ne comprend manifestement pas grand-chose…
Pour vous donner un ordre d’idée récent, par rapport aux mesures proposées ci-dessus, voici LUI ce qu’il a proposé la semaine passée pour « redonner du temps au médecin » selon ses dires…

J’en ai fait une lecture critique sur ce billet, mais globalement c’est nul !

https://twitter.com/mimiryudo/status/1623416367138455552?s=20&t=FqU7xzSawi6tpomTcuwMeQ

3 – que l’Assurance Maladie arrête ses stupidités technocrates dans la convention 2023-2027 en cours de négociation…

Pour l’heure, il est prévu que les médecins doivent remplir 4 cases pour pouvoir coter des consultations « de niveau 2 ou 3 » (donc coter des consultations de pédiatrie, de gériatrie, de reprise de dossier complexe, etc.)
A titre personnel, je valide les 4 cases parce que j’ai une grosse patientèle, je suis en secteur 1, je fais des gardes et participe au (récent) SAS, et je suis impliqué dans la CPTS Opale Sud…
Mais il existe des lieux sans CPTS, des médecins qui couvrent un grand territoire peu peuplé qui n’ont pas de grosse patientèle mais rendent un énorme service, et puis des médecins qui par choix familial travaillent en temps partiel, ou ne font que de la pédiatrie… et sont tout aussi utiles que d’autres comme moi pour l’accès aux soins ! Ce genre de décision délirante et déconnectée de la réalité va les pénaliser et va dissuader toute future installation en libéral… et donc altérer gravement l’accès aux soins des patients !

Voilà les raisons de ma grève de mardi, et aucune autre !

Ma motivation principale est de préserver un accès aux soins malgré la diminution actuelle et prévue des médecins dans les années à venir… sans aggraver la situation avec une convention inique.

Malheureusement, on n’entendra sans doute que 2 trucs dans cette grève : la consultation à 50€ et l’opposition à l’accès direct aux infirmiers de pratique avancée (IPA) et kiné.
JE NE SOUTIENS PAS CES DEUX DEMANDES, qui sont à mon sens opposées à l’accès aux soins pour lequel je fais grève (oui c’est une grève qui mélange tout…)

Concernant la consultation à 50€, il y a plein de professions où on peut doubler le salaire, mais pas les médecins ^^’

  • certains disent que c’est pour pouvoir embaucher des gens mais personnellement, je ne veux pas faire ça : si c’est pour améliorer l’accès à des psychologues, diététiciens, ergothérapeutes, je préfère que la sécu les rembourse plutôt que me filer des sous pour que je devienne employeur…).
  • quant aux assistants médicaux, je ne sais pas ce que j’en ferais… à part traiter de l’administratif inutile (non médical) dont la suppression ferait gagner du temps à tous ! La CNAM sait elle-même que les assistants n’apportent rien : en mai 2022, sur 3100 contrats signés (dont 700 concernant des nouveaux installés), l’augmentation moyenne de patientèle a été de 10% et la file active de 5%… sauf que si on a 700 nouveaux à 0 patient et 2400 qui suivent 1000 patients, ça fait en moyenne 774 patients/médecin ; si 1 an plus tard tout le monde est à 850 patients, la moyenne a bien fait + 10% mais au final il n’y a que les nouveaux qui bossent davantage et les autres moins… bref, vous voyez l’idée.
    Sur 305 contrats de plus de 30 mois, ils ont ensuite analysé les jours travaillés et ont trouvé que les médecins travaillaient des jours en moins notamment les plus de 60 ans… J’sais pas quoi ajouter, visiblement ils ont des difficultés avec le concept de moyenne…

D’ailleurs, ça m’a fait rédiger un fil Twitter ces articles…

Concernant les IPA, j’ai accueilli une IDE qui a repris des études d’IPA pendant 35 jours avec grand plaisir, et je suis évidemment favorable à l’accès des patients à tout professionnel de santé, qu’il soit médecin ou infirmier (spécialisé dans les soins d’urgence, ou dans le suivi de pathologie chronique stabilisée – c’est très spécifique !). Ce professionnel saura alors le prendre en charge ou l’adresser vers quelqu’un qui saura… L’épouvantail du « retard diagnostic » m’échappe : de toute façon, soit on est dans un lieu avec « concurrence » médecins / IPA et il n’y a pas de raison que les patients privilégient les IPA (ce qui est bien le problème les concernant pour se faire une place d’ailleurs), soit on est dans un lieu sans médecin et il faut être tordu pour préférer l’absence de soins à des soins par un(e) IPA… Par ailleurs les IPA sont surspécialisés : suivi de pathologie chronique stabilsée, soins d’urgences, suivi psychiatrique, etc. Ce qui veut dire SURTOUT qu’un patient consultant un(e) IPA pour son suivi de diabète MAIS qui a un trouble anxieux, qui a un trouble musculosquelettique ou autre… devra voir son médecin traitant.

Cette opposition à l’accès aux kiné et IPA est malheureusement soutenue (pour une raison qui m’échappe) par de nombreux syndicats et l’Ordre des médecins (qui n’arrive pas à s’opposer à la violation du secret médical par toutes les assurances du pays lorsqu’elles doivent indemniser leurs assurés… mais qui est prompt à limiter l’accès aux soins !).

Bref, je fais grève pour l’accès aux soins, je fais grève pour que l’Assurance Maladie de Thomas Fatome me compte parmi ceux qui s’opposent à ses négociations, je fais grève pour réclamer plus de temps et que nos législateurs (Jean-Pierre Pont chez moi) fassent leur travail de législateur pour redonner du temps aux médecins et sans que François Braun nous propose de la poudre de perlimpinpin en se fichant de nous.
Je fais grève pour ça, et je sais que je vais regretter la récupération qui en sera très sûrement faite et qui ne représentera pas mes motivations à fermer le cabinet ce mardi 14 février…

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Les pseudo-mesures de pseudo-simplification par le… ministre

Posté le 8 février 2023
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Dans ce communiqué, @FrcsBraun annonce 15 mesures de simplification administratives.

https://twitter.com/Sante_Gouv/status/1623348768639795201


Faisons le point sur chacune d’entre elles, pour découvrir que si le foutage de gueule devient une discipline olympique, on tient notre champion pour 2024 💪

Mesure 1 – Les règles en matière de certificats médicaux (crèche, écoles, employeurs, situation de handicap) seront clarifiées.

Ca existe déjà : ça a été fait en 2011 par @ordre_medecins @Assur_Maladie et les ministères du Travail, du Budget et de la Santé à l’époque.

Cliquer pour accéder à 331_annexe_certifs_medicaux.pdf

Mesure 2 – Un point d’entrée unique sur service-public.fr pour les certificats médicaux « en ligne d’ici l’été 2023 »

OK. Le site est très bien, avec une recherche souvent assez simple, mais ce serait un plus.
« D’ici l’été 2023 » pour créer une page sommaire… whaow, vous êtes des sacrés glandeurs @Sante_Gouv !

Mesure 3 – Des campagnes d’information régulières comme en septembre sur les certificats de sport inutiles.

OK. En fait, c’est une seule mesure que vous voulez faire, mais vous en comptez 3 quoi.
On pouvait faire 5 mesures en détaillant « affichage public » et « campagne radio » 🤡 

Et puis bon… vous allez faire des campagnes d’information grand public, ok.
Sauf que si le responsable du club de pétanque de Saint-Trifouillis-De-L’oie-Sauvage réclame des certificats pour se couvrir, bah le patient a un papier à remplir ou il ne peut pas accéder à son loisir 

Mesure 4 – Une solution fiable de transmission dématérialisée des pièces justificatives avant la fin 2023.

Ouais, les feuilles de soins dégradées. Ca existe déjà. Mais @Assur_Maladie veut un duplicata papier inutile : supprimez ça sans attendre fin 2023 !

J’ai déjà écrit un billet de blog sur ce sujet pour rappeler la totale stupidité de l’Assurance Maladie qui réclame un papier (inutile) pour un acte payé après télétransmission sans carte vitale (mode dégradé donc)… PAPIER QUI N’ÉTAIT PLUS DEMANDÉ DE MARS 2020 À JUILLET 2021, quand la même Assurance Maladie craignait de toucher du papier. Quelle bande de clowns quand même !

Mesure 5 – L’application carte vitale sur smartphone pour limiter les oublis.

Alors non : avoir une version smartphone va AUGMENTER les oublis. On aura donc un truc + chronophage…
… et LE DÉGRADÉ EXISTE DÉJÀ SAUF QUE COMME DIT AU-DESSUS, L’ASSURANCE MALADIE EN FAIT UN TRUC DÉBILE…

Répétons-le : il existe un mode pour facturer qui on le souhaite sans papier, ça s’appelle le mode dégradé. Mais la sécu demande un papier inutile, qu’elle a arrêté de demander pendant 16 mois sans conséquence aucune avant de reprendre pour satisfaire un irrépressible besoin d’administratif. Et là ils nous disent que la solution c’est de créer un nouvel outil avant fin 2023 ou d’avoir des cartes vitales dématérialisées… Vous vous rendez compte à quel point ils méprisent les médecins généralistes en considérant qu’ils vont forcément frauder avec les feuilles dégradés ?

J’ai déjà détaillé mon avis ici :

https://twitter.com/mimiryudo/status/1615239043612016640?s=20&t=5Fj9E4M2xK9NKA_3AByQBw

Mesure 6 – La révision des durées d’ALD pour qu’il n’y ait plus de limite pour certaines.

En pratique, ça existe déjà depuis quelques années : beaucoup d’ALD sont passées à 10 ans avec renouvellement automatique.
C’est une mesure pour soulager les médecins conseils ça ? 

Mesure 7 – Les fins de droits à l’ALD seront mieux anticipés en informant MG et patients 3 mois avant « d’ici l’été 2023 ».

Bonne nouvelle : ÇA EXISTE \o/ Promesse tenue avant d’être prononcée. Bon ok, vous allez modifier la recherche « 2 mois » par « 3 mois » « d’ici l’été » 😁

La page « affections longue durée » sur AmeliPro… On a la liste avec fin d’exonération de toutes les ALD, avec possibilité de trier par date, et éventuellement de ne sélectionner que celles arrivant à échéance dans 2 mois. Promesse tenue avant d’être prononcée : l’exploit des gens très compétents dans leur métier.

Mesure 8 – Les dernières caisses qui ne permettent pas la dématérialisation des ALD devront y passer (MGEN, CAMIEG…)

OK, c’est bien.

A la louche, je dois faire 1 ALD hors caisse générale tous les mois environ, avec un imprimé existant sur nos logiciels : en pratique, ça va donc plus vite que d’aller sur EspacePro, entrer le numéro de carte vitale du patient, valider, aller sur « ALD » puis « créer demande ALD » puis remplir et valider… MAIS le patient ne payera pas le timbre et ça fera gagner du temps… au médecin conseil !

Sinon, vous voulez faire mieux ? Supprimez toutes ces caisses, passez à une caisse unique.
Ca, ça serait de la simplification, et des économies. 

Mesure 9 – « Le déploiement d’un contenu enrichi sur le portail Ameli pro de l’Assurance maladie pour faciliter son utilisation et les interfaces avec les logiciels métiers utilisés par les médecins libéraux. »

Mettez un moulin devant @FrcsBraun, et décommandez 10 ans d’uranium. 

Blague à part, sous @Prokov_Editions, on peut déjà télétransmettre des arrêts de travail, des déclarations médecin traitant…
Avant on pouvait aussi faire les AT/MP mais @Assur_Maladie a changé les Cerfa du jour au lendemain donc on ne peut plus. 

Ce qu’on pourrait améliorer : retélétransmettre les AT/MP, ouvrir les télétransmissions de prescriptions médicales de transport (ou mieux : les supprimer !), mieux lier les sorties et entrées de patientèle d’AmeliPro avec le logiciel métier… pas grand-chose d’autre à mon sens pour gagner du temps.

Mesure 10 – « L’accompagnement des médecins libéraux sera renforcé grâce à l’intervention des délégués du numérique en santé de l’Assurance maladie pour le déploiement du Ségur numérique. »

Ah ok, donc « les délégués numériques feront leur taf » c’est une mesure ça ? 

Mesure 11 – « Un bilan complet et partagé sera dressé avec les médecins libéraux de la vague 1 du Ségur au premier trimestre 2023, pour intensifier les actions sur les différents sujets de difficultés identifiées. »

Mais c’est pas une mesure ça ! C’est un retour, un feedback, un truc normal quand on lance un projet d’ampleur… C’est quoi cette mission flash ?!

–> ah bah répondons à cette question : « François Braun a tenu à saluer l’important travail réalisé par la mission qui a conduit plus de 60 entretiens (de représentants de syndicats médicaux, présidents des conseils de l’Ordre, MEDEF et CPME, représentants de services de l’état) et analysé les contributions (par questionnaire en ligne) de plus de 900 médecins entre décembre 2022 et janvier 2023. »

Mesure 12 – « Une mobilisation accrue des éditeurs de logiciels, pour continuer à proposer aux médecins libéraux des produits ergonomiques et respectant le cahier des charges du Ségur. »

MAIS SAPERLIPOPETTE, C’EST ÇA QUE VOUS APPELEZ UNE MESURE ? Quel foutage de gueule @FrcsBraun : c’est juste le taf et la raison de vivre des éditeurs de logiciel qui, s’ils ne respectent pas le cahier des charges, vont juste devoir fermer leur boîte en fait !

Mesurette 13 – « Les médecins libéraux seront mieux associés aux différentes instances de pilotage du Ségur numérique, notamment s’agissant du déploiement des logiciels métiers. »

Qu’on bêta-teste plutôt qu’on fasse des retours assassins sur Twitter ? Bonne idée, je crois.

Micro-mesure 14 – « Le service médical de l’Assurance maladie sera plus accessible, grâce au déploiement de la messagerie sécurisée de santé et à des échanges individuels facilités ».

Ca existe déjà.
Sauf que souvent on a ces réponses : « appelez le 3608 ».
Inventez le téléphone avec des lignes directes (pour l’heure, quand la CPAM nous appelle, c’est 3646 qui s’affiche : on ne sait pas qui, on ne sait pas rejoindre la personne… et même les mails perso ont disparu en fin d’année… Nous sommes joignables, la CPAM non).

Mesure 15 – « Le recours accru aux appels ou e-mails sortants sur les sujets de facturation permettront de réduire drastiquement les envois de courrier »

La sécu va nous appeler pendant qu’on bosse pour moins nous déranger avec du courrier ?
Et… et donc ça, c’est une mesure ? 

LOL !

Assez rigolé avec ces mesures de merde

Vous voulez des mesures @FrcsBraun ? On en a proposé, plusieurs fois…. A titre personnel sous ces threads de 2020, 2021, 2022 et 2023…

Ce dernier thread est en fait la reprise d’une tribune publiée en janvier 2023 dans l’Express par 210 médecins généralistes.
Il y avait 7 exemples, voici ceux que les mesures présentées par le ministre cochent :
❌ suppression des certificats enfant malades
❌ suppression des arrêts de travail courts
❌ suppression des prescriptions de transport 
❌ suppression des prescriptions IDE inutiles (toilettes, insuline…)
❌ suppression des prescriptions de lit médicalisé
✅ limiter les certif de sports injustifiés
❌ suppression des certifs d’assureurs privés

(Sur ce dernier point, j’ai mon billet de blog fourre-tout… et plusieurs fils récents imbriqués ci-dessous)

J’ai quand même peine à croire que sur les 900 MG interrogés par cette mission flash, ces points n’aient pas été abordés MAIS que certains réclamaient des réponses de l’@Assur_Maladie sous 24h en messagerie sécurisée, ou qu’on les appelle plutôt qu’envoyer des courriers. 

Bref, cette tribune, @FrcsBraun, vous pouvez la relire ici — relire car comme vous l’avez dit à l’un des signataires, vous l’avez lue.
Quel dommage que vous ayez décidé de rien n’en retenir…

https://www.lexpress.fr/sciences-sante/greve-des-medecins-sept-exemples-concrets-de-simplification-pour-redonner-du-temps-medical-R5PJMCMUP5BRTEO6OQKIRS2XTU/

PS. Aujourd’hui, j’ai pris la décision de faire grève mardi 14 février…
J’ai hésité un temps, partagé entre l’envie de dire non à ce que l’Assurance Maladie prévoit en termes de convention… et la crainte d’être récupéré médiatiquement par des syndicats ou associations ou autres mouvements opposés à l’accès direct aux infirmiers de pratique avancée (je suis très en faveur de cette nouvelle profession, qui sera utile aux patients), ou réclamant forcément une consultation à 50€ (je veux bien qu’on m’augmente, pas de souci, mais je n’aurais pas fait grève pour ça — même si je comprends qu’on puisse, contrairement à la grève « contre » une autre profession de santé…).
Et puis dans la journée, je me suis décidé, j’ai décalé mes patients, en me disant que je défendrais (d’une façon ou d’une autre) les idées déjà évoquées et mises en avant dans la tribune de l’Express — à mon petit niveau, difficile de faire autre chose.
Je voulais profiter de la soirée pour écrire un billet de blog sur « pourquoi je fais grève », redire que ma motivation principale c’est qu’on redonne du temps médical et qu’on arrête de nous occuper avec des tâches inutiles voire méprisantes de contrôleur ou d’assureur de la santé…
Et puis François Braun a diffusé son communiqué… Bah voilà, c’est pour tout ce qui est relayé dans ce billet que je fais grève. Je fais grève contre les incompétents qui nous dirigent et n’écoutent pas ce qu’on leur demande pour améliorer l’accès aux soins.

Et pour retrouver ce billet sous forme de thread Twitter, c’est ici :

https://twitter.com/mimiryudo/status/1623416367138455552?s=20&t=FqU7xzSawi6tpomTcuwMeQ

EDIT : Et en mars 2023, nous avons lancé le site certificats-absurdes.fr

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Et toi, dans l’HTA, tu fais quoi ?

Posté le 4 février 2023
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Sur son blog, @Dr_Agibus a publié deux articles de synthèse très intéressants, sourcés, suite aux algorithmes produits par @DocTotoscope, dont je recommande ardemment la lecture :

Et du coup, suite à cette lecture, j’ai une interne en stage au cabinet qui m’a demandé quel était mon choix thérapeutique en pratique dans l’HTA.

Il se trouve que j’ai une vision centrée sur les effets indésirables dans mon choix d’anti-HTA (@Dr_Agibus en parle : « Bien évidemment, les molécules proposées sont à discuter avec les patients compte tenu de leurs effets indésirables (…) L’algorithme tend à privilégier l’efficacité plutôt que le risque d’effets indésirables non graves (la tolérance) car en tant que MG nous pouvons revoir les personnes traitées très rapidement pour adapter le traitement. »).
Mes choix différent donc un peu là-dessus : c’est assez personnel, mais je vous partage les 3 règles assez simples que j’ai en tête lorsque je choisis…

  • si patients à risque d’oedèmes de membres inférieurs (insuffisance veineuse notamment, patient utilisateur de chaussettes de contention, etc.), j‘évite les inhibiteurs calciques en premier (et privilégie donc IEC ou diurétique thiazidique)
  • si patients à risque de toux chronique (asthme, BPCO, tabagisme ancien), j’évite les IEC en premier (et privilégie donc inhibiteur calcique ou diurétique thiazidique) — bien sûr, si pas d’indication nette de l’IEC par ailleurs (IDM, insuffisance cardiaque, protéinurie…)
  • si patient à risque d’insuffisance rénale, de carcinome épidermoïde ou ayant une dysfonction érectile, j’évite le diurétique thiazidique en premier (et privilégie IEC ou inhibiteur calcique)

Rien n’est figé évidemment… Je dis « j’évite » mais ça n’est pas non plus un repoussoir : c’est juste que je me vois avec le patient 1 mois plus tard, qui a des OMI majorés, qui tousse pendant 2 mois l’hiver, ou qui a une clairance passée à 50 où je me pose la question de lancer un bilan d’insuffisance rénale chronique qui est probablement favorisé par mon traitement. Mais rien de dramatique ou d’ingérable en médecine générale, où on peut revoir régulièrement les patients.

Pour les patients qui ont une découverte d’HTA, qui m’ont répondu « non, je n’ai jamais les jambes qui gonflent », qui ne sont ni asthmatiques ni BPCO ni insuffisant rénale modéré à sévère, qui n’ont pas de dysfonction érectile ni de carcinome épidermoïde… eh bien avant je mettais plutôt IEC, et maintenant je mets davantage d’indapamide, suite à la lecture de @Dr_Agibus principalement (c’était aussi la reco de Prescrire).

Je débute aussi généralement par une monothérapie, réévaluée à 1 ou 3 mois sur des choix individuels (en gros, automesure à 143/87 mmHg, ça ne me choque pas de mettre un traitement de 3 mois si ça correspond aux choix du patient) :

  • En IEC, je privilégie ramipril ; parfois enalapril ou perindopril en associations (ramipril+hydrochlorothiaide, enalapril+lercanidipine, perindopril+indapamide)
  • En ARA2 (si intolérance aux IEC), je privilégie valsartan (AMM la plus large)
  • En inhibiteur calcique, je préfère lercanidipine qui donne moins d’OMI qu’amlodipine ; si tendance à la tachycardie, je mets verapamil à la place (bradycardisant – donne aussi des OMI, mais on peut tenter quand même si OMI sous lercanidipine et amlodipine).
  • En diurétique thiazidique, ça dépend (je mets de plus en plus d’indapamide suite aux annonces de carcinome épidermoïde sous hydrochlorothiazide et aux lectures de Medicalement Geek)

La bithérapie d’emblée, je la réserve si la TA est > 160/100 à la maison (quand même rare qu’on n’ait rien introduit entre temps…) ou chez un patient complexe à suivre (marin, routier, etc.), et bien sûr si elle va être bien tolérée a priori (ça m’embête de balancer une bithérapie sur découverte d’HTA à 88 ans disons). Mais comme je suis assez orienté par la tolérance dans mes choix thérapeutiques dans l’HTA, j’évite aussi la bithérapie d’emblée, parce qu’en cas d’effet indésirable peu spécifique, on se prive potentiellement de 2 molécules !

Enfin, en cas d’intolérance à l’une des 3 classes (IEC/ARA2 – inhibiteur calcique – diurétique thiazidique ou apparenté), il y a soit la possibilité de mettre de la spironolactone… Lorsque l’ajout de spironolactone ne semble pas pertinent (ou mal toléré) et devant un patient avec des TA au plafond, je mettais parfois de la rilménidine (parce que me semblait mieux tolérée que les bêta-bloquants, notamment pour les efforts…) mais c’est vraisemblablement une erreur : mieux vaut tenter un bêta-bloquant qui a montré son efficacité sur la réduction de morbimortalité (métoprolol que les MG peuvent prescrire).

Voilà. Je ne détaille pas plus ; pour le choix sourcé sur l’efficacité, je vous renvois à nouveau sur l’article de @Dr_Agibus : Pour traiter l’HTA, tu fais quoi ? (et la fiche sur le diabète <3)

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Commentaires fermés sur Et toi, dans l’HTA, tu fais quoi ?

Avis commenté sur les voeux du Président aux soignants

Posté le 15 janvier 2023
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Le 6 janvier 2023, le Président Emmanuel Macron a présenté de façon unilatérale ses voeux pour la santé en France. En voici une petite lecture rapide avec des extraits choisis.

  • « Après deux années de Covid, après une série d’épidémies qui se sont accumulées ces dernières semaines, vous continuez de tenir bon » : en rendant le masque obligatoire dans les transports et les lieux clos, il était possible d’amortir l’impact de ces épidémies fin 2022 et début 2023 pour celles à venir… Y’a un côté pompier pyromane dans cette intro.
Thread sourcé sur pourquoi il fallait remettre le masque en lieu clos
  • « …de passer d’une crise à l’autre, et alors qu’on venait même de sortir du Covid, de réaffronter des crises à nouveau et de ne jamais sortir en quelque sorte de ce jour de crise sans fin… » : la crise du COVID n’est évidemment pas terminée ; le problème est JUSTEMENT le manque de perspective, c’est-à-dire le manque de seuils (à partir de quand on remet les masques ? à partir de quand on réincite au télétravail ? etc.)
  •  » Et je pense que les 35 h ont profondément perturbé l’hôpital » : toujours le même discours répété depuis des années, déjà débunké ici (un rapport de 2007 avait par exemple montré que 40 % des établissements n’avaient pas changé, et que les autres avaient restreint à 37h30, avec des RTT non pris et stockés sur des compte épargne-temps…). D’ailleurs, le PR débunke lui-même ensuite : « le système ne marche que par des heures supp qui sont allouées de manière complètement hétérogène selon les services. Cela ne crée pas une bonne collaboration entre les services et cela a créé aussi beaucoup d’hétérogénéité selon les territoires, les spécialités, les services parce qu’il y a des heures supp qui sont vraiment payées, il y a des heures supp qu’on met sur des comptes qui ne sont pas payées tout de suite, qui créent beaucoup de différences malgré toutes les revalorisations et le Ségur qu’on a fait, aux heures payées, à la contrainte demandée« .
  • « on a un cloisonnement ville-hôpital qui s’est installé, qui vient de très loin, qui est culturel, mais qui est là avec insuffisamment de coopération » : faudra un jour arrêter avec ce mythe… Le lien ville-hôpital est une thématique de recherche pour toujours améliorer notre collaboration, mais en pratique cette collaboration étroite existe déjà ! S’il y a quelques soucis mineurs qui nous font râler, dans l’ensemble pour les patients ça fonctionne très bien… Parler de « cloisonnement », faut quand même être sacrément déconnecté (en même temps, Emmanuel Macron n’est pas lui-même usager du système de santé traditionnel…)
  • « que ce soit le médecin de ville ou de campagne s’en va à la retraite, celui qui lui succède n’a pas envie d’avoir le même rythme, et on ne remplace pas un pour un » : c’est une généralité, pas toujours vraie et qui stigmatise comme toujours les jeunes médecins face au « bon vieux médecin des campagnes »… Il y a des médecins de 60 ans qui sont à 800 patients en médecin traitant et des gens de 35 ans qui sont à 1500. Parfois on remplace un pour un, parfois non… (Par ailleurs, avec le vieillissement de la population, nous avons de plus en plus de consultations complexes par jour, comme le souligne justement le PR : « En parallèle de cette évolution que je décris là à la cavalcade, il se trouve que nous sommes un pays qui vieillit, c’est une chance »)
  • « Alors une fois que j’ai dit ça, le grand problème, c’est que la réponse n’est pas simplement plus de moyens. » : euh, si. Et plus de moyens, ça passe aussi par plus de temps libéré par une action politique. Ca tombe bien, c’est le sujet de notre tribune publiée dans l’Express le 5 janvier et d’une précédente en janvier 2022 dans Le Figaro…
Tribune dans l’Express (janvier 2023)
Tribune dans le Figaro (janvier 2022)
(Et on peut remonter en 2020… toujours les mêmes idées)
  • « Et donc, il n’y a pas de recette miracle qui va dire : en un seul coup, on va vous créer une offre de santé formidable pour répondre à ce qu’on a, aux erreurs du passé ou à la mauvaise programmation et à cette société qui change. » : si, il y a des recettes miracles, mais c’est plus pratique de faire croire que non évidemment, quand on est Président de la République :
    • Libérer du temps aux médecins par de simples modifications législatives (notamment disparition des certificats absence enfant malade et arrêts de travail de moins de 3 jours au profit d’auto-déclarations par les patients),
    • Faire de la pédagogie médicale à large échelle (les viroses, les troubles musculosquelettiques dont lombalgie, épicondylite sont parmi nos consultations les plus fréquentes),
    • Faire de la délégation de tâches,
    • Former de nouveaux professionnels de santé (aide-soignants, auxiliaires de vie, IDE, IPA, kiné… pas seulement médecins) ET recruter des enseignants pour former ces professionnels et donner des moyens aux universités…
    • Passer à la Grande Sécu (comme recommandé dans le scénario 3 du Haut Conseil pour l’Avenir de l’Assurance Maladie en janvier 2022), afin d’améliorer l’accès aux soins des personnes les plus précaires, faire des économies permettant de financer d’autres actions de prévention (remboursement des diététiciens, psychologues, de l’activité physique adaptée…)
    • … Ca fait 6 ans que ça aurait pu être commencé pour de vrai… Les solutions proposées aujourd’hui sont : « on va demander aux médecins surchargés d’animer des CPTS mais on ne fera pas de pédagogie médicale à large échelle, pas de libération de temps médical… »
  • « Pour la première fois, vous avez un ministre de la Prévention et de la Santé. » : oui, sauf que François Braun a toujours eu la main qui tremblait lorsqu’il s’agissait de PRÉVENIR les viroses respiratoires, préférant se déplacer avec sa faux sur l’épaule d’hôpital en hôpital pour constater les effets de son inaction sur la saturation des hôpitaux par des viroses respiratoires. On n’est pas là pour faire du marketing mais pour améliorer la santé des gens, merci de rester focus sur l’objectif.
  • « On a investi 19 milliards d’euros dans notre système de santé avec le Ségur et en particulier sur l’hôpital, pour des très bonnes raisons, parce que c’est vers l’hôpital que refluent toutes les difficultés, ce qui est encore le cas et ce que vous vivez. » : oui, le fameux Ségur qui fait qu’un jeune praticien de 2019 sera mieux payé toute sa carrière qu’un praticien arrivé en 2015… Belle réussite.
Le Ségur de la Santé : petit scandale passé inaperçu.
  • « Et puis, on a mis fin au numerus clausus dans ces années dernières. Depuis 20 ans, je le disais, on ne formait pas assez de soignants et on a mis fin parce que je veux ici rappeler les chiffres (…) Je le dis juste, mais malgré l’ouverture du numerus clausus, ce qu’on a fait ces dernières années, on n’en verra pas le résultat dans les 5/8 ans qui viennent. » : c’est vrai, le numerus clausus a été supprimé… et c’est inutile. Le numerus clausus a été remplacé par un numerus apertus, parce qu’il n’y a pas eu d’enseignants recrutés, pas de facultés créées… De toute façon, le numerus clausus est un outil, pas un obstacle : si vous voulez former 15 000 médecins au lieu de 8000, bah vous portez le numerus clausus à 15 000… Si vous le supprimez, vous ne faites qu’une seule chose : vous défaussez de toute responsabilité en disant « les régions se démerdent ». Encore du marketing. J’en avais parlé ici et là également…
  • « On a perdu ces dernières années environ 6 000 médecins généralistes. On est à un peu moins de 100 000 médecins généralistes aujourd’hui. Le problème, c’est que nous aurons environ 80 000 médecins généralistes en 2025 si tous ceux qui doivent partir à la retraite partent. » : c’est vrai et faux… Vous pouvez jouer avec les chiffres de la DREES vous-mêmes ici : Il y a bien 99 941 médecins généralistes en France MAIS 57 000 libéraux exclusifs ; pour le reste, il y a 19 000 hospitaliers (qui ne font pas de la médecine générale), 16 000 autres salariés et 8 000 mixtes (la plupart ne font pas de la médecine générale ou pas à temps plein). J’avoue que ça m’inquiète un peu que le Président de la République pense qu’il y a 100 000 médecins généralistes au lieu de 57 000 en exercice aujourd’hui…

Voilà pour le diagnostic (de qualité moyenne), passons à la partie « traitement »…

  • « Premier objectif pour moi en ce début d’année, pour nous, c’est d’en quelque sorte, gagner du temps médical. » : comme dit plus haut, c’est un dada pour moi… et on a fait des propositions. On en fait depuis des années. Sauf que ce n’est pas du tout ce genre d’actions simples et « gratuites » qui sont proposées en premier lieu ! La première vision du Président repose sur l’embauche d’assistants médicaux : le concept n’est donc pas en premier de supprimer l’inutile, mais d’embaucher des gens pour aider à faire des tâches inutiles… Ubuesque.
  • « Nous allons à cet égard accélérer le recrutement des assistants médicaux pour les médecins. On a aujourd’hui près de 4 000 assistants médicaux qui ont déjà signé un contrat et ce qui est un des vrais succès (…) on en a près de 4 000, on doit arriver à 10 000 d’ici la fin de l’année prochaine et ça, c’est faisable. Je souhaite qu’on les généralise. On va continuer et donc, on va accroître les financements pour le faire » : au maximum, un assistant médical a permis de faire gagner 4 % de temps de travail par médecin (soit 1 consultation pour 25 par jour). Si on supprime les arrêts de travail court, on fait au moins aussi bien pour les 50 000 médecins du pays… Less is more 😉 Les assistants aident peut-être à améliorer la qualité des soins (ça reste à démontrer en France), mais pour la quantité pas vraiment…
  • « On a commencé à augmenter fortement les places ouvertes pour les infirmiers-infirmières, plus 20 % en 3 ans (…) quand on dit on en forme 100, on en a en réalité 55 qui arrivent sur le terrain, et puis en plus, on a le problème de certains qui se réorientent et vont dire à la fin de leurs études : finalement, je ne vais pas y aller, c’est trop dur ; et d’autres vont faire tout de suite de l’intérim. » : oui, bah faut avoir des postes attractifs en fait…
  • « on doit réorganiser des soins à l’hôpital pour retrouver une échelle humaine (…) en remettant en quelque sorte notre organisation collective à l’échelle humaine [car] un des ressorts du désenchantement c’est une organisation des équipes qui, à force de rationalité, a perdu en prévisibilité, en humanité. Ce n’est la faute de personne. » : gouverner c’est prévoir ; quand on perd en prévisibilité, c’est qu’on a une gouvernance foireuse. Le fautif principal se cache donc derrière ce mot « gouvernement »… surtout quand la phrase suivante est celle-ci, proprement hallucinante : « C’est la faute de plein de bonnes volontés qui voulaient faire des économies, mieux organiser les choses or, à un moment, le système s’est crispé.« 
Une image vaut mille mots. Surtout s’il y a des mots dessus. Image par Pete Linforth de Pixabay
  • « Chaque service doit pouvoir se saisir de cette liberté de s’organiser en autonomie et en responsabilité avec le maximum de liberté dans la construction des plannings sous la conduite des cadres, des chefs de services. » : je ne vois pas bien la différence avec aujourd’hui. Ceci étant, je devine derrière ça la même volonté que « j’ai supprimé le numerus clausus » (sans donner aucun autre moyen, ça ne changera rien par rapport à une augmentation de ce numerus clausus, juste je me défausse, c’est plus ma faute, hop, merci). De manière générale, toute cette partie est franchement confuse, pour conclure par une banalité du genre : « Il faut retrouver cette possibilité d’organiser les choses de la manière la plus adaptée. » Merci Monseigneur, jusqu’alors on essayait d’organiser les choses de la manière la plus désadaptée, quel réenchantement de vous lire / vous écouter.
  • « On doit sortir de la tarification à l’activité dès le prochain projet de loi de financement de la Sécurité sociale, pour aller vers un nouveau financement qu’on doit rebâtir sur la base d’un travail en profondeur et d’une concertation qui repose sur une rémunération basée sur des objectifs de santé publique (…) Pour l’hôpital public, les établissements privés, les professionnels de santé dans le libéral, il faut qu’il y ait une part structurante de la rémunération qui repose sur des objectifs de santé publique qu’on négocie à l’échelle d’un territoire. Comment on prend en charge la population qui nous est donnée ? » Alors la rémunération sur objectifs de santé publique, on l’a déjà en ville et globalement c’est mal fichu.
    Adapter la ROSP à la population serait une idée intéressante (parce que les personnes les plus précaires se font moins dépister par exemple, donc il y a une « prime » à exercer dans les milieux les plus aisés aujourd’hui ^^). Mais avoir des « objectifs de santé publique » à l’échelle d’un hôpital (qui n’a pas une liste de patients suivis), je vois difficilement comment ça peut donner quelque chose d’intéressant pour la population. D’ailleurs, le « pay for performance » (P4P) existe depuis de nombreuses années ailleurs et au Royaume-Uni par exemple ça ne réduit pas la mortalité. Enfin, si on veut jouer à parler de « performance », est-ce qu’on doit aussi évaluer le gouvernement sur sa « performance » à améliorer la santé de la population ?
Alors que nos voisins ont réduit leur taux de tabagisme, le taux de tabagisme est stable depuis les années 2000 en France à 33 %… Graphique depuis la page OurWorldInData
  • « Ce n’est pas simplement à l’hôpital qu’il faut mettre les moyens. Il faut reresponsabiliser et inciter à avoir une permanence des soins en ville. Les Français doivent trouver facilement un médecin de garde. Alors, je sais qu’il existe beaucoup d’initiatives. » : aaaargh mais la seule fois où il parle de médecine générale dans son « traitement » c’est pour dire qu’il faut « reresponsabiliser », quel manque de respect total.
  • « Donc il faut mieux rémunérer en quelque sorte celles et ceux qui vont être prêts à former des jeunes et prendre des internes auprès d’eux, à prendre de nouveaux patients, à aider au coup de chauffe quand il existe, à participer à une offre de soins sur le territoire. » : banco, strike – c’est déjà le cas pour tout… c’est vraiment de l’esbrouffe de faire croire qu’on va valoriser ce qui l’est déjà :
    • il y a des sous dans le forfait structure pour l’accueil d’internes… en plus, on est payé pour accueillir des internes, les actes réalisés par l’interne sont pour le maître de stage et il y aussi des aides par la CNAM ou l’ARS (COSCOM ou CRME)…
    • il y a un forfait qui s’appelle « forfait patientèle médecin traitant » : plus on accepte de patients, plus ce forfait (et la ROSP) sont élevés ;
    • les gardes ne sont pas bénévoles (150€ la garde et 50-70€ par patient selon l’heure et le jour de week-end)
  • « Vous voyez que c’est très cohérent avec la généralisation de nos fameux CPTS que nous voulons voir se faire développer. Comme on leur a mis des assistants médicaux, c’est sur les professionnels qui sont prêts à s’organiser sur un territoire avec d’autres et assurer la permanence des soins qu’on va mettre plus de moyens, c’est plus juste. Et donc on va faire avec eux exactement comme on va faire avec l’hôpital, c’est-à-dire on sort d’un financement à l’acte pour être sur un financement à la mission, à la réponse en termes de santé pour une population. » : il y a déjà des financements sur les CPTS ; ce qui est en jeu là, c’est la proportion de notre rémunération… Mais prenons 2 minutes pour discuter de ça avec 3 situations extrêmes :
    • 100 % paiement à l’acte, 0 % « objectif de santé publique » personnel (ROSP), 0 % amélioration de santé sur le territoire (CPTS) : c’est une incitation à faire plein d’actes… et in fine, c’est le meilleur accès aux soins possible ;
    • 0 % paiement à l’acte, 100 % ROSP, 0 % CPTS : c’est une incitation à avoir des patients qui respectent bien les consignes, et donc l’exclusion de « mauvais patients » (les anglais parlent de gaming sur comment améliorer sa ROSP) ; on veut des patients diabétiques oui, mais uniquement des gens qui font du sport, mangent équilibré, prennent bien leur traitement et avec des bons taux d’HbA1c… les autres trouveront un médecin ailleurs, merci.
    • 0 % paiement à l’acte, 0 % ROSP, 100 % CPTS : on passe son temps en réunion à créer des protocoles pour toucher plein d’argent. Voir des patients ? Franchement ma chère, c’est le cadet de mes soucis.
    • Or, que veut la population aujourd’hui ? Plus de protocole ? Plus d’exclusion ? Ou un accès facilité aux soins ?
    • A titre personnel (pour ce que ça vaut), je suis pour la rémunération mixte par actes ET forfaits, mais ils sont souvent mal pensés, sans aucune liberté (les MG d’une CPTS n’ont juste aucun pouvoir, on peut essayer de faire bouger de quelques millimètres les lignes, mais ça n’a rien à voir avec des campagnes d’information nationale de qualité qui nous manquent cruellement)… et le timing est juste catastrophique là avec la démographie médicale en berne pour dire « on va sortir du paiement à l’acte ».
  • « Il faut bâtir un nouveau pacte avec la médecine libérale, un pacte de droits et de devoirs. » : je respecte la fonction présidentielle, je respecte la fonction présidentielle, je respecte la fonction présidentielle, je n’insulte pas le Président, je n’insulte pas le Président, je n’ins…
  • « Pour les médecins spécialistes, il s’agit par exemple de réaliser des consultations avancées dans les zones sous denses ; pour des généralistes, de participer à la prise en charge des soins programmés, d’accueillir des internes en stage, comme je le disais. » : bordel mais en fait, il ne comprend rien ?! Déjà, les généralistes SONT des spécialistes de médecine générale depuis 2004, s’agirait de se tenir au jus (on a un diplôme d’études spécialisées en médecine générale). Ensuite, les soins programmés, c’est le suivi de nos patients… bien sûr qu’on le fait ! Il veut parler là de « soins non programmés » – et là aussi on assume trèèèèèès largement notre part, avec 2 millions de consultations par jour en moyenne, on n’enfile pas des perles.
  • « D’ici à la fin de cette année, que chaque citoyen, puisse avoir accès dans son bassin de vie, à une offre de soins. Alors appelons ça un réseau territorial (…) On a besoin que quand on habite dans un endroit, on puisse avoir quelqu’un en référence. C’est un médecin ou quelqu’un qui travaille avec lui dans ce réseau, qui peut être un paramédical, selon les besoins et de ce qu’on a fléché, qui va être un spécialiste, qui va être à la ville ou à l’hôpital. Et donc on veut créer à l’échelle d’un territoire, en fait, une solution de santé en incitant les acteurs de santé sur un territoire à coopérer entre eux. Donc, vous l’avez compris, dans le financement de l’hôpital, le financement de la ville, c’est là-dessus qu’on va mettre les moyens. » : le risque c’est de ne plus être payé pour voir des patients, mais d’être payé collectivement pour se refiler les patients comme des patates chaudes entre nous… On ne peut pas remplacer un suivi de médecin généraliste par un suivi d’une autre spécialité parce que 1/ ce n’est pas le même métier, 2/ il n’y a pas des professionnels de santé qui sont aujourd’hui en train de se tourner les pouces et qui vont soudain pouvoir assumer un suivi de médecin généraliste.
    Une consultation de médecine générale, c’est un patient de 60 ans diabétique et hypertendu qui a des oedèmes des membres inférieurs depuis son changement de traitement et qui s’est fait mal à l’épaule droite en déménageant, à qui il faut proposer un renouvellement de son vaccin COVID, en 15 minutes s’il vous plait. Ouais, c’est un peu un métier ; c’est pas le plus dur du monde, mais ça ne se remplace pas « d’ici la fin de l’année »…
  • « Je veux aussi qu’on puisse continuer à supprimer toutes les tâches inutiles, comme certains certificats, qu’on puisse développer la télé-expertise, la télésurveillance, qui est une bonne chose. Et à cet égard, je le dis très clairement, le seuil de 20 % de téléconsultation qui a été mis n’est pas une bonne idée. » : aaaaah alors c’est rigolo ça, la « suppression des tâches inutiles comme certains certificats » ici ! Ce n’était pas dans le diagnostic, ça arrive tardivement alors que c’est la base : supprimer l’inutile et voir comment optimiser le temps ensuite…
  • « Nous permettrons aux Français d’avoir recours à d’autres professionnels de santé pour des renouvellements d’ordonnance pour les maladies chroniques, pour la vaccination, pour le dépistage, pour l’éducation thérapeutique qui doivent pouvoir être réalisés par des pharmaciens, par des sages-femmes, par des infirmiers et des infirmières. » : oui, la délégation de tâches. Notons juste qu’on fait plutôt un « suivi », une « réévaluation » qu’un simple « renouvellement » normalement.
  • « Et je le dis, trop de temps médical est gaspillé par un excès d’imprévoyance, de la désinvolture, avec en particulier des rendez-vous non honorés. Pour supprimer cette perte sèche de temps médical, là aussi, un travail sera engagé avec l’assurance maladie pour responsabiliser les patients lorsqu’un rendez-vous ou plusieurs ne sont pas honorés ou lorsqu’il y a des recours abusifs à des soins non programmés. » : moi j’ai une idée : les patients qui sont dans ces situations sont désormais obligés de contacter au préalable l’Assurance Maladie pour prendre un rendez-vous, où il y a quelqu’un qui prendra l’initiative de faire la régulation médicale… Non ? Ah non, on va leur prendre de l’argent ; z’avez qu’à être moins anxieux là, au lieu d’abuser des soins non programmés.
  • « Enfin, je le disais, le médecin traitant doit être la porte d’entrée, mais pas le verrou de notre système. Je veux en effet que dans ce contexte, on puisse à la fois clarifier sur le territoire l’organisation et la simplifier (…) je veux que ces patients chroniques aient accès à ce que j’appellerais une équipe traitante, c’est-à-dire qu’ils puissent avoir sur ces réseaux, ces coalitions d’acteurs qu’on aura identifiées et structurées à l’échelle d’un territoire et d’une équipe (…). Et la logique, c’est que beaucoup de nos médecins généralistes devraient déléguer deux ou 3 renouvellements d’ordonnance par an à l’infirmier de référence, au pharmacien de référence pour n’avoir que des rendez-vous réguliers. » : mais enfin, on fait DÉJÀ des suivis tous les 3 ou 6 mois. Il y a 2 ou 4 renouvellements d’ordonnance par an ET ces consultations ne sont pas un simple suivi la plupart du temps. C’est LE problème d’ailleurs des IPA qui vont faire du suivi de pathologie chronique stabilisée : ça ne marche pas si la pathologie n’est pas stabilisée, et si le patient a une demande aiguë (mal à l’épaule, mal au ventre, etc.), il devra passer par la case médecin. Les IPA n’ont pas vocation à remplacer les médecins généralistes mais surtout à améliorer la qualité d’un suivi chez des patients stabilisés…
  • « Et donc, on aura ainsi des médecins qui accueilleront ces patients ayant recours à ces fameux services d’accès aux soins pour les consultations non programmées. Et là encore, ça va permettre à des libéraux, à des structures privées de s’engager et ça va permettre de décharger l’hôpital de nombreux soins non programmés. C’est comme ça dans beaucoup de territoires qu’on a réussi à tenir l’été dernier. » : lol quelle blague ! Le SAS c’est 6 400 actes en juillet et 16 200 actes en août. C’est 21 000 actes en 2 mois (330 par jour donc…), soit pour 57 000 médecins généralistes en exercice libéral, L’INCROYABLE TAUX DE 0,37 CONSULTATION PAR MÉDECIN GÉNÉRALISTE SUR 2 MOIS ! A titre d’exemple, j’ai fait 1144 actes en juillet-août 2022 (5 % des actes du SAS sur les 2 mois :D)… et sur les dernières années, on a fait 17 millions d’actes en juillet et 13 millions en août : le SAS, c’est donc 0,07 % de ça. Je ne sais pas comment le tourner au mieux, pour qu’on se rende compte que dire « c’est comme ça qu’on a réussi à tenir l’été dernier !« , c’est une aventure au-delà de l’audace, là où seul règne le ridicule…

Voilà… il a également évoqué les 600 000 patients en ALD sans médecin traitant, mais ça mérite un billet dédié. Je vais donc m’arrêter là… je vous épargne la fin traditionnelle sur « je serai à côté de toutes celles et ceux qui soignent », « il y aura, je le sais, l’engagement du ministre et de la ministre déléguée » et « comptez sur mon engagement personnel ». Ca aurait plus de gueule avec « je serai toujours opposé à celles et ceux qui soignent ; sachez que je me désengage totalement de la santé, à l’instar du ministre et de la ministre déléguée« , mais bon, si Monsieur n’aime pas disrupter…

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