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#PlanSante2022 : numerus clausus, CPTS et assistants médicaux

Posté le 19 septembre 2018
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Le 18 septembre (hier), le président, la ministre de la santé et la ministre de l’enseignement supérieur ont présenté le Plan Santé 2022. Ca m’a agacé, et j’ai (trop) tweeté sur le sujet. Ca m’a gâché une pièce de théâtre qui me donnait envie à la télé. Ca m’a agacé toute la matinée, alors plutôt que continuer à m’agacer sur un réseau social par petites touches, je vais m’agacer ici de façon plus claire et longue, et comme ça, je pourrai complètement passer à autre chose.

Prêts ? Allons-y pour un petit résumé bref et partial :

  • actuellement, il y a 224 000 médecins dont 106 000 en ville (dont 60 000 généralistes), dont certains sont dans 1000 maisons de santé et 2000 centres de santé (dixit le rapport).
  • selon le résumé (page 10), le système est inadapté car il ne répond pas aux attentes des patients, nourrit le mécontentement des professionnels de santé, et confronte l’état/l’assurance maladie à des tensions financières. Il n’y est pas question de qualité des soins dans les problématiques (peut-être en partie parce qu’objectivement, les soins en France sont de qualité).
  • les premières solutions proposées : faire de la certification qualité et décloisonner avec du lien ville-hôpital. Ca ne répond déjà à aucune des problématiques sus-cités, c’est bien fait comme rapport.
  • supprimer le numerus clausus… vous voyez mon billet sur la suppression des ECNi ? Bah c’est pareil. C’est une mesure populaire car tout le monde (moi le premier) déteste la P1/PACES : tous ceux qui y sont passés, tous ceux qui l’ont obtenue, tous ceux qui ont été recalés, et à peu près toutes les familles de toutes ces personnes… On perd un concours destructeur, détestable, aliénant mais équitable (QCMs anonymes)… qu’allons-nous gagner ? A priori une sélection sur 3 ans, avec probablement une sélection drastique quand même (parce que les facs qui sont déjà pleines d’étudiants ne vont pas pouvoir subitement augmenter le nombre de reçus : comme dit le président de l’Ordre, « il ne faut pas aveugler les étudiants »…) La vraie différence c’est que la faute sera jetée localement sur les facs au lieu d’être rejetée plus haut, sur le numerus clausus. Après le merveilleux changement APB -> ParcoursSup, vivement le passage PACES -> SélectionSup, ça va faire remonter le cours du pop-corn.
  • Notons que cette mesure est assortie ici d’un magnifique mensonge (page 15) : « à plus long terme, effets de la RÉFORME DU NUMERUS CLAUSUS ». C’est non. L’effet qu’on va voir sera dû à la remontée du numerus clausus à partir de 2004 environ, où il est passé du simple au double ; ça a été fait trop tardivement, d’où une démographie médicale en berne pour les 15 ans encore à venir. Mais ça ira mieux ensuite par ce qui a été fait à l’époque de Jacques Chirac (!) ; les actions sur le NC aujourd’hui sont inutiles pour la démographie médicale.

Quelques preuves visuelles : 

D'après Alternatives Economiques : le creux du numerus clausus se décale de 10 ans (durée de formation), donc nous sommes dedans jusqu'en 2030.

D’après Alternatives Economiques : le creux du numerus clausus a entraîné la pénurie de médecins. Et rien d’autre. Calculer des ETP sur des histoires de 2 patients qui ne viennent pas au rendez-vous, c’est parler de la présence de pissenlits dans une pelouse qu’on vient de traverser avec un tractopelle.

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D’après le rapport DREES, le creux est prévu (au moins) jusqu’en 2033… à noter qu’on mélange ici tout médecin, pas seulement les généralistes (et sans tenir compte des généralistes qui s’orientent vers des exercices particuliers comme l’acupuncture etc.)

Capture d’écran 2018-09-19 à 13.33.07

Et parallèlement, la population vieillissante va demander de plus en plus de soins…

(Merci à @turbuha1 pour ces deux dernières sources). 

  • mesurer la satisfaction des patients… J’espère qu’à ce stade, quand on voit les courbes ci-dessus, on se rend bien compte de l’inanité de cette mesure. Je sais que le monde est aujourd’hui gouverné par les « questionnaires de satisfaction » mais franchement, quel est l’objectif de cette mesure ? Suivre la satisfaction des patients, pour chercher ensuite à l’augmenter ? S’ils sont mécontents parce qu’on refuse des antibios sur une rhino ou parce qu’on prescrit du Sterimar non remboursé au lieu du Pivalone (corticoïdes) remboursé, on fait quoi : on change nos pratiques au nom du sacro-saint indicateur ? A part nous inciter à devenir des distributeurs pour avoir une bonne note, je ne comprends pas l’objectif derrière cette mesure. Ca doit être une de ces #PenséesComplexes.
  • créer un espace santé pour tous les patients, avec notamment les vaccins. C’est très très bien ! Bon, alors évidemment, ça va nous obliger à prendre des notes dans ce nouvel outil, EN PLUS du DMP (ahah), du carnet de santé papier (parce que les 2 co-existeront de longues années) et de notre dossier personnel (j’ai déjà dit pourquoi le DMP c’était pas tellement faisable à mon sens, tant que ça n’est pas fiable, couplé à un vrai logiciel de prescription, couplé à notre comptabilité…).
  • lancer les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS). En gros c’est ce qui existe déjà naturellement, mais en ajoutant des réunions pour organiser les prochaines réunions (rhooooo, comment je suis mauvaise langue) (mais bon, c’est quand même un peu vrai). L’une des missions va par exemple être de savoir comment limiter l’accès aux urgences pour les soins non urgents. C’est sûr qu’une bonne réunion, ça devrait régler rapidement le problème.
  • on ne le dit jamais assez mais pour augmenter le temps de soins, il faut bah… augmenter le temps de soins. Faire des réunions n’augmente pas le temps de soin, elle le réduit. On ne veut pas de télémédecine, pas de droit de pub, pas de réunions obligatoires.

  • dans le développement du numérique, il y a aussi la notion de prendre les rendez-vous en ligne uniquement, avec une assertion sortie de nulle part comme quoi les plateformes limiteraient de 2 à 5 fois les lapins… (je n’imagine même pas les conflits qu’il peut y avoir avec des grosses boîtes telles que Doctolib pour récupérer des données médicales coûte que coûte).  Le tout avec des calculs fumeux qui sortent un 100 millions du chapeau (430 lapins par an par médecin, soit 10 par semaine !), puis disent qu‘un équivalent temps plein de médecin, c’est 2700 consultations par an au lieu de 3900 en moyenne, tout spécialiste confondu ! Jugez vous mêmes… (psst, pour ceux qui me lisent sur Twitter, je m’étais trompé de paragraphe, j’avais fait le calcul avec les 2000 ETP « sauvés » grâce aux assistants dont on parle plus bas -_- Mea culpa.)
100 M de RDV non honorés, soit 25 M d'heures (à 15 min le rendez-vous). Si 37 000 ETP = 25 M d'heures, alors 1 ETP = 676 heures de travail par an, soit 19 semaines de 35h.

Si 100 M de RDV non honorés = 37 000 ETP, alors 1 ETP = 2700 consultations par an (la moyenne étant à 3900), soit un médecin bossant 30 % de moins que la moyenne quoi. Ca semble arranger un peu les calculs, alors on va pas s’embêter.

  • Quant à l’identifiant unique qui a pour but de blacklister partout les patients qui ne se présentent pas aux rendez-vous, sans tenir compte de leur parcours ou leurs arguments, c’est hautement méprisable (j’ai en tête un patient ayant une dépendance à l’alcool qui me demandait des RDV qu’il n’honorait, parce qu’il reportait le moment de son sevrage…).
  • juste pour l’anecdote : je suis en cabinet seul, sans secrétariat présentiel, téléphonique ou en ligne, c’est-à-dire que je réponds à tous les appels. Je reçois 120 appels de 30 secondes à 1 minute en moyenne par semaine, soit 1 à 2h au total. Les plus longs échanges sont avec les pharmacies ou EHPAD que j’aurais de toute façon. Et j’ai 0 à 2 lapins par semaine les pires semaines. Une prise de RDV en ligne me permettrait d’augmenter mon nombre de patients (ce que je ne veux pas) et mon nombre de lapins, c’est sûr (je peux difficilement faire moins). Peut-être que ce « facteur 2 à 5 » correspond à des RDV pris chez des spécialistes qui donnent uniquement des rendez-vous à 3 ou 6 mois.
  • les infirmiers de parcours avancé et les projets hospitaliers… ça me concerne moins, je ne détaille pas.
  • et enfin, créer 4000 postes d’assistants médicaux… Alors, ça c’est sous conditions bien sûr.
Projet et conditions de vente

Projet et conditions de vente des assistants. On note que cette fois ils vont libérer 2000 ETP de temps médical, pour 4000 structures. Si 1 ETP = 676 heures, ça va libérer 338 heures par an pour ces structures ?

Donc je résume : si un médecin est inscrit dans un CPTS (= faire des réunions), exerce dans un cabinet d’au moins 3 médecins, il aura un financement pour pouvoir augmenter le nombre de patients suivis (on sait déjà que le financement sera temporaire, et sera remplacé ensuite par les « patients gagnés »).

La mesure prévoit de faire gagner l’équivalent de 2 000 ETP de temps médical (sur 106 000 médecins, soit 2 %, et uniquement dans les zones sous-dotées mais suffisamment grandes pour avoir 3 médecins sous le même toit – donc pas les campagnes a priori). Il faudra aussi définir ETP, parce qu’en l’état, c’est légèrement problématique, si 1 ETP = 676 heures de travail effectif (2 ministères et le Président qui signent ce rapport, quand même, et personne qui refait le calcul de 100 millions de rendez-vous / 37000 ETP = 2700 RDV/an au lieu des 3800 en moyenne).

Enfin, ces assistants médicaux vont avoir des tâches qui ont été définies par des politiques. C’est dommage, parce qu’il n’y a pas longtemps, j’ai publié un article dans la revue d’épidémiologie de santé publique (version intégrale ici) sur les préférences des médecins généralistes libéraux en France métropolitaine quant à la délégation des tâches médico-administratives aux secrétaires assistant(e)s médico-social(e)s. Et ce que veulent les médecins c’est ça, dans l’ordre :

Par ordre décroissant de préférence : gestion du planning, des dossiers, de la comptabilité, entretien du cabinet, prise d'initiative, avoir une formation spécifique...

Par ordre décroissant de préférence : gestion du planning, des dossiers, de la comptabilité, entretien du cabinet, prise d’initiative, avoir une formation spécifique…

L’aide logistique – soit l’argument de vente principal du rapport (prendre les constantes, etc.) – était le dernier truc cité pour la plupart des médecins. Ca ne les intéresse pas d’avoir quelqu’un pour de la logistique comme ça… Drôle, non ? Ca s’appelle la science, et c’est vachement bien pour déterminer les mesures qui sont réclamées par les médecins 😉 

Aaaaaah.

Ca va mieux.

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Barbra Streisand 9 CH

Posté le 4 septembre 2018
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Nous sommes en 2012. Je suis un jeune interne de médecine générale, ne connaissant rien au futur métier que je vais exercer.
Je me dis « eeeh mais si je faisais un DU d’homéopathie ? » Non pas que j’y crois, bien évidemment : ça n’a aucun sens et même si mes souvenirs de biologie cellulaire, biochimie ou pharmacologie s’éloignent, je n’ai pas oublié à ce point 5 ans plus tard… Non, mais je suis persuadé en 2012 que PERSONNE n’y croit, et que si les homéopathes ont du succès, c’est parce qu’ils utilisent des méthodes de communication intéressantes, de la spychologie ou des choses comme ça qu’on n’a pas bien exploré dans nos formations. Et puis c’était aussi une façon de dire plus tard « j’ai suivi un DU d’homéopathie, n’allez pas voir un homéopathe si je vous suis » (je rappelle que je ne connaissais rien à mon métier à l’époque, et que nous sommes en 2012… je pensais encore qu’il fallait faire des choses pour garder ses patients, lolilol ^^).

Alors, je me suis inscrit. Et là, rapidement, j’ai découvert que… qu’ils y croyaient en fait. A fond ! Ils n’ont aucune stratégie de communication particulière, ils ne font que classer les gens dans des petites cases : « petit nerveux sec avec des tics de mâchoire, grosse femme blonde édentée qui sent la friture »… Les enseignants sont médecins, pharmaciens, et tout le monde est persuadé que ça marche sur des retours d’expérience personnels. Ils sont bons en chimie et botanique, mais évoquent la mémoire de l’eau : un mélange curieux de science et de pseudo-science, comme un astronome qui aurait de solides bases de physiques mais croirait que la Terre est plate.

Pendant ces quelques dizaines d’heures, je me suis bien marré intérieurement (j’étais encore discret, avant mon clinicat). Je suis resté à tous les cours ; à côté de tout un gloubi-boulga, il y avait des choses à prendre, comme réviser un peu de chimie (que j’ai complètement oublié), découvrir un peu de botanique, avoir un peu de culture générale (j’y ai appris que la belladona venait de ces femmes qui se faisaient « belles dames » en mettant de la belladone/atropine dans les yeux pour avoir un regard éclatant), faire travailler sa mémoire à retenir des choses non retenables… Et puis il y avait un côté « fantasy » à ce monde merveilleux – pour quelqu’un qui aime un peu écrire, je trouvais que c’était une source d’inspiration intéressante à l’époque (même si je n’ai jamais rien fait dessus).

J’ai raté mon examen la première fois, mais je suis quand même allé au rattrapage en bachotant la veille ; je ne voulais pas laisser croire que j’arrêtais par échec (et puis je crois que je suis un peu obsessionnel). J’ai donc eu le rattrapage et ne me suis pas inscrit en 2ème année, parce que le masochisme a ses limites. Je n’ai jamais primo-prescrit d’homéopathie ensuite, ni jamais fait mention nulle part de cette année avant ce billet de blog.

Si vous me lisez régulièrement, ici ou sur Twitter, vous connaissez mon point de vue sur l’homéopathie : j’ai fait une fiche d’explications pour ma salle d’attente en janvier 2018 (toujours disponible ici), et en juillet 2018 une petite vidéo pour décrire la même chose de façon plus ludique (qu’on peut retrouver sur ce billet précédent). Mon avis de fond n’a pas vraiment changé entre temps…

Lorsque début mars 2018, @p_gral0 (Groquik) a fait une annonce sur Twitter pour ceux qui seraient intéressés par une tribune concernant l’homéopathie et les #FakeMed, j’ai répondu présent. J’ai suivi les discussions par MP, donné mon avis sur le texte long, le texte court… Tout a été très vite finalement, avec une ligne directrice claire de gens habitués à s’organiser, vu leur parcours.

Parmi mes remarques sur les textes, certaines ont été prises en compte, d’autres non – comme pour tous ceux qui ont fait des remarques, et comme c’est forcément le cas dans un projet à plus de 100 personnes… Au moment d’apposer la signature avant l’envoi au Figaro, j’ai hésité longuement : ça n’était pas le texte que j’aurais écrit seul, certaines tournures ne me correspondaient pas… Je me suis résolu à signer le dernier jour, 112ème des 124…

J’ai choisi de signer par mon prénom et mon (vague) pseudo (a priori, si vous voulez connaître mon vrai nom, ça ne doit pas vous prendre plus de 2 minutes – mais j’ai des proches ayant le même patronyme suivis par des homéopathes, et je ne voulais pas que cela puisse leur nuire – je me doutais qu’on était susceptible d’être personnellement sous des projecteurs, au moins localement…). J’ai signé parce que le fond du texte, c’est vraiment ce qu’on veut tous : une médecine basée sur des preuves et un frein aux pseudo-sciences et au scepticisme général…

Je me suis demandé plusieurs jours si j’avais bien fait… Et puis les syndicats d’homéopathes sont arrivés, ont déposé des plaintes aléatoires ; un deuxième syndicat de 400 adhérents (lol) a déposé une plainte contre les 124 dont ils trouvaient l’identité (se trompant même une fois par homonymie). Là, j’ai compris que j’avais vraiment bien fait de signer…

Et c’est ça que je trouve le plus amusant dans toute cette histoire. Ils ont réussi à lever mes doutes, et je suis sûr qu’ils l’ont fait pour d’autres. Mais ils ne se sont pas arrêtés là…

L’homéopathie remboursée (et donc sans doute l’homéopathie) était condamnée à disparaître. Tôt ou tard, ç’en aurait été fini pour elle en France, comme ça l’a a été récemment en Grande-Bretagne. La Tribune des 124 a donné un coup d’accélérateur en mars 2018… Le 22 mars, l’Ordre des Médecins renvoyait la balle vers la ministre, la HAS et l’Académie de médecine. Le 18 mai, cette dernière rappelait que l’homéopathie n’est pas un traitement (comme elle le répète depuis 1985). 6 jours plus tard, la Ministre de la Santé demandait que l’homéopathie soit évaluée… Début juin, la HAS se questionnait sur la poursuite du remboursement de l’homéopathie.

Et puis globalement, plus grand-chose de concret. La Coupe du monde de football, l’affaire Benalla, les vacances, l’été… La tribune des 124 avait eu son quart d’heure de gloire, et c’était déjà très bien ; la machine était bien lancée, notamment grâce à quelques courageux et motivés confrères (que je félicite ici pour leur ténacité :)) et qui sont allés sur les plateaux de radios, de télé ou depuis leur salon (allez, un peu de corporate local ci-dessous !)…

Mais soudain, fin juillet, sous la torpeur du soleil, un homme, probablement sans chapeau, surgit de nulle part. Un médecin qui voulait des comptes, des excuses, qui voulait de la confraternité. Un médecin à la tête d’un micro-syndicat de 400 médecins, prêt à laver leur honneur en portant plainte contre tout le monde, sans jamais se présenter aux conciliations… Un médecin qui se dit que ça serait une bonne idée d’attaquer individuellement 124 personnes présentes sur les réseaux sociaux ayant monté une tribune à partir de rien sur Twitter…

Dans un western, ça serait un vendeur d’élixir qui se lance dans une bagarre de saloon parce qu’on a osé lui dire que vendre ses prétendues potions faites à base d’organes d’animaux à prix d’or et sur des fonds public, c’était du vol. « Du vol ?! Je vous prends tous un à un, avec mon six-coups » qu’il répliquerait. (Je ne sais pas si vous visualisez, mais c’est rarement le héros de l’histoire, ce gars-là, et on le voit souvent sortir avec du goudron et des plumes.)

Et donc, évidemment, ça n’a pas manqué. Au fil des plaintes, les médecins ont twitté leurs parcours (souvent exemplaires) avec plusieurs hashtags (dont le génial #SugarWars par @fluidloading). Deux anciens ministres (Michèle Delaunay et Claude Evin) ont soutenu les signataires. Pour s’organiser contre les plaintes, un créatif FakeMed s’est créé, ainsi qu’un site de soutien aux 124. Le 1er août, moins d’une semaine après les plaintes, la ministre de la santé a réclamé un avis à la commission de transparence de la Haute autorité. L’UFML a annoncé qu’elle soutiendrait chaque signataire devant son Conseil de l’Ordre. Le 31 août, la faculté de médecine (par la voix de son Doyen, le Pr Didier Gosset) a annoncé que le DU d’homéopathie serait suspendu… c’est déjà le plus gros nombre de RT pour ce compte, dépassant les 1000 en une journée, et un nouveau relai national via France 3 notamment. Et ça n’est pas fini…

Voilà ! En résumé, quelques médecins ont allumé un feu – une poignée admirable a lancé l’idée, certains y ont consacré de longues heures, l’ont défendu un peu partout -, le feu a bien flambé, et allait peu à peu s’éteindre… Mais les homéopathes sont intervenus et ont soufflé un grand coup sur les braises. On s’était déjà bien marré en découvrant ou redécouvrant certains « traitements » d’homéopathe (pus de chaude pisse, mur de Berlin, blaireau écrasé…), mais ce qui m’amuse le plus, parce que j’adore l’ironie, c’est que l’homéopathie va être déremboursée plus vite que prévu, juste parce que ses meilleurs défenseurs ont appliqué leur principe de similitude en voulant éteindre le feu par le feu…

Leur dernière grande aventure leur aura au moins fait découvrir quelque chose : parfois, se taire, c’est parfois la meilleure chose à faire, si on ne veut pas subir l’effet Streisand.

 

Quelques sources supplémentaires :

  • « L’appel de 124 professionnels de la santé contre les «médecines alternatives» », FIGARO,‎ (lire en ligne [archive])
  • « Le syndicat des homéopathes porte plainte contre les 124 professionnels de santé signataires d’une tribune contre les « médecines alternatives » », Franceinfo,‎ (lire en ligne [archive])
  • « Homéopathie : la science attend des preuves », SudOuest.fr,‎ (lire en ligne [archive])
  • « Remboursement de l’homéopathie : la guerre entre pro et anti s’amplifie », leparisien.fr,‎ 2018-08-07cest22:11:01+02:00 (lire en ligne [archive])
  • « Plainte d’homéopathes contre la tribune anti-« médecines alternatives » : « C’est dommage d’utiliser ce genre de procédures plutôt que de débattre du fond » », Franceinfo,‎ (lire en ligne [archive])
  • « L’homéopathie bientôt déremboursée? », Franceinfo,‎ (lire en ligne [archive])
  • « Lille : pourquoi la faculté de médecine suspend son diplôme d’homéopathie », France 3 Hauts-de-France,‎ (lire en ligne [archive])

J’avais ajouté un petit paragraphe sur cette anecdote récente sur la page Wikipedia, mais comme les journaux ne le citent pas comme un effet Streisand, ça n’est pas retenu… On gardera ça entre nous 😉 

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Fin des ECN : on sait ce qu’on perd…

Posté le 15 juillet 2018
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Un peuple qui oublie son passé se condamne à le revivre, disaient Winston Churchill… et JBX dans le 14ème épisode de Reflets d’Acide, une série audio absolument géniale que je vous recommande, surtout si vous aimez les alexandrins et la fantasy – d’ailleurs ça sera mieux que ce billet de blog, ne perdez pas votre temps ici si vous ne connaissez pas.

La semaine dernière, la ministre de la Santé (Pr Agnès Buzyn) et la ministre de l’enseignement supérieur (Mme Frédérique Vidal) ont annoncé conjointement la fin des Epreuves Classantes Nationales (ECN).

Mme @VidalFrederique : «  quelle pertinence y a t-il à sélectionner des étudiants sur leur capacité d’apprentissage par cœur et à cocher des qcm » La #PACES comme les #ECN sont responsables d’une perte de sens dans les études de médecine. #JEA2018#BE2018pic.twitter.com/lpS7qjYf1X

L’information a été reprise avec d’autres informations sur Allodocteurs, Egora ou 20 minutes.

« Contrairement aux #ECN actuels, où les #candidats ne peuvent échouer même s’ils ont 0, la nouvelle évaluation exigera une moyenne de 10 sur 20 pour accéder à l’#internat » #Médecine#études#Universitéhttps://t.co/j2t5mndyRA

— Galien Rennes (@GalienRennes) 8 juillet 2018

En réalité, cette « sortie » des ECN est déjà planifiée depuis septembre 2017 par le Pr Jean-Luc Dubois-Randé, président de la conférence des Doyens. On peut noter qu’il est Doyen de la faculté où exerce le président du Collège National des Généralistes Enseignants (CNGE) ; c’est également lui qui avait annoncé la création de la CNU de la médecine générale (53.03) au congrès du CNGE (j’en avais parlé brièvement dans un précédent billet). Il est donc « proche » des généralistes enseignants (attention à ne pas s’y méprendre, je ne parle pas de conflit d’intérêt ou d’influence, juste de proximité).

Au congrès de l’Ordre des médecins, le Pr Jean-Luc Dubois-Randé annonce la fin des ECN et son remplacement par un contrôle continu pic.twitter.com/wDqq2BGCHg

On trouve ici les notions de :

  • ECN trop discriminantes (Pr Buzyn)
  • ECN destructrices
  • ECN non équitables
  • ECN inadaptées : « quelle pertinence à sélectionner sur des QCM » ; « on peut être interne sans avoir la moyenne »
  • Fiasco des ECNi 2017

Justifiant le projet de réforme qui comporte :

  • Validation des acquis fondamentaux : connaissances en fin de 5ème année (il était question d’un contrôle continu sur les 3 ans qui semble avoir disparu).
  • Année de pré-professionnalisation en 6ème année
  • Evaluation plus centrée sur la pratique / compétences cliniques et relationnelles en fin de 6ème année
  • Evaluation centrée sur les parcours des étudiants (« les modalités d’évaluation restent à définir » selon l’ANEMF, mais on trouve dans Egora que « le tutorat, la réalisation d’un double cursus de recherche, la mobilité internationale (…) un master de santé publique pour candidater dans une université active en recherche en médecine générale » ; dans l’interview du Pr Dubois-Randé : « valoriser les stages et les doubles-diplômes ; une formation supplémentaire en sciences humaines et sociales pour devenir psychiatre par exemple »)
  • Système de matching : la même interview note qu' »un jury souverain, sur le modèle des jurys passerelles, pourrait auditionner et départager les bons étudiants qui postuleraient à un même poste, et qui auraient obtenu le score de référence nationale ».

Que penser de tout ça ? 

J’avoue que je suis partagé.

D’une part, j’ai passé les ECN 2011, pour laquelle il y a eu un premier fiasco (annulation de l’épreuve de LCA pour 2 virgules mal positionnées, annulation du rattrapage pour manque de brouillons… la routine). Et j’ai perdu 30 points par rapport à ma copine sur un dossier de psoriasis… en grande partie parce que je suis passé dans le service de dermatologie et que j’avais l’impression que les questions attendaient les éléments plus pointus que j’y avais appris. Je voue assez naturellement une rancoeur inépuisable à l’encontre des ECN.

D’autre part, je me suis investi pas mal en tant qu’interne puis chef de clinique dans la préparation aux ECNi (conférence de préparation, bouquins de préparation…) N’y voyez pas de conflit d’intérêt : je n’ai rien à gagner financièrement à la poursuite ou l’arrêt des ECN…

Néanmoins, je ne vais pas vous cacher qu’il y a dans ces articles des choses que j’adore tellement lire que je pourrais avaler une assiette d’orties rien que pour atténuer mon incommensurable joie.

Reprenons avec un peu d’histoire… 

  • 10 février 1802 : création du concours de l’internat sous Napoléon Bonaparte, dans un souci républicain d’écarter tout favoritisme. Il concerne les externes des hospices voulant devenir internes des hospices (1). Le concours est hospitalier et peut être préparé par des conférences ; les facultés proposaient elles des examens annuels.
  • (Pour parler un peu des « barrières » en médecine : 1802, c’est aussi la création d’un concours de l’externat qui disparaitra vers 1968. A noter qu’en 1972, le numerus clausus limitera l’accès aux études de médecine). 
  • 1982 : le concours devient universitaire (et non plus hospitalier). C’est le seul moyen d’accéder aux spécialités médicales (y compris celles non soignantes comme la santé publique). Les étudiants ne voulant ou ne pouvant passer le concours se tournaient vers la médecine générale et prenaient le nom de résidents pour éviter toute confusion avec les internes.
  • 2004 : les Epreuves Classantes Nationales (ECN) remplacent le concours de l’internat (2). Ce n’est plus un concours : il y a autant de places que de candidat (notamment parce que la médecine générale devient une spécialité). Elles se déroulent exclusivement sous la forme de dossiers cliniques (absence de questions à choix multiples (QCMs)), afin d’être plus proches de la pratique clinique. Suivant son classement, l’étudiant choisit son académie d’affectation, sa filière, puis les services où il effectuera des stages. Cette répartition se fait de façon fictive sur la plateforme CELINE puis en amphithéâtre de garnison jusqu’en 2011 (remplacé par un amphithéâtre virtuel).
  • 2005 : les ECN sont critiquées : pas assez discriminantes, trop d’étudiants en trop peu de points (3)… ce qui s’aggrave au fil des ans avec l’augmentation du numerus clausus qui a lieu à la même période. En 2012, 350 points séparent le premier du dernier (7658ème), sur 1000 points… (4). En outre, la correction des ECN est lourde, coûteuse, mobilisant un nombre important d’universitaires pour la correction manuelle pendant plusieurs jours…
  • 2016 : les ECN deviennent les Épreuves Classantes Nationales informatisées (ECNi), après une réforme envisagée depuis 5 ans. Ses objectifs : meilleure discrimination, correction plus rapide, moins onéreuse et chronophage. Elle ne comporte plus que des QCMs et se répartit en une épreuve d’analyse (6 dossiers cliniques de 15 ± 2 QCM, sur 70 % de la note), une épreuve de 120 questions isolées (20 % de la note) et une épreuve de lecture critique (2 articles scientifiques de 15 ± 2 QCMs, sur 10 % de la note) (5).
  • Les deux premières sessions de tests (décembre 2015 et mars 2016) sont des échecs à cause de la technique. Un dossier d’ECNi 2016 a été annulé car avait été donné à des étudiants la même année… En 2017, c’est carrément 2 épreuves qui ont été annulées pour la même raison, entraînant une rupture d’égalité des chances (normalement les cas cliniques de la base nationale doivent être différents de ceux donnés par les mêmes enseignants dans leurs facultés) (6).

Revenons à ce qui est dit pour justifier la réforme des ECN à venir. 

  • ECN trop discriminantes (Pr Buzyn)

On peut supposer (voire espérer) qu’il s’agit d’une erreur de tweet. Le problème des ECN est justement qu’elles ne sont pas assez discriminantes. Trop discriminant, c’est le top, c’est le Graal du concours. Classer 8000 étudiants sur 300 points, c’est plutôt le gobelet en plastique du concours, voyez.

  • ECN destructrices

Oui alors évidemment, je suis carrément favorable à l’idée d’études, examens et concours « non destructeurs ». Reste à montrer que le nouveau système le sera moins (spoiler : c’est pas gagné).

  • ECN non équitables

C’est faux. Les ECN sont équitables, et ça me tue bien de dire ça… parce que c’est aussi un système où la chance a une part bien trop importante. Mais les ECN c’est 3 ans de préparation et des épreuves qui ont lieu sur 3 jours en France, dans les mêmes conditions ou presque, pour 8000 étudiants, avec une évaluation anonyme. C’est équitable. Il y a une énorme part de chance dans ces ECN évidemment, et c’est plutôt ce problème qui doit être résolu : il l’a été en partie avec les ECNi (davantage de dossiers et questions donc moins de chance si on fait une impasse). On peut s’appeler Martin ou Abdel, on peut avoir un syndrome malformatif ou être Miss France, on peut être chétif ou être rugbyman, être obèse, être trans, blond, roux, petit, tatoué… l’évaluation sera la même pour tous, car les QCMs se fichent de tout ça.

  • ECN inadaptées : « quelle pertinence à sélectionner sur des QCM » ; « on peut être interne sans avoir la moyenne »

J’espère que mon petit rappel historique permettra à Mme Frédérique Vidal de se souvenir que les QCM ont été réintroduits en 2016 (ECNi) après 12 ans d’ECN sans QCM.

Dire qu’on peut être interne sans la moyenne (20 minutes) c’est complètement ignorer l’histoire du concours puis des ECN depuis 1802… Les examens de la faculté ont toujours existé, et pour eux il faut la moyenne. Par exemple, en DFASM3 (DCEM4, 6ème année), il faut valider la moyenne à un contrôle continu à Lille (CSCT) pour pouvoir passer les ECNi. Donc en fait, on ne peut pas être interne sans avoir la moyenne, car on ne peut pas passer les ECNi sans avoir la moyenne…

Les ECN, comme leur nom l’indique, sont des « épreuves CLASSANTES » et non sanctionnantes. Par ailleurs, 5 % des étudiants à peine ont moins de la moyenne aux ECN (7) – et ce sont souvent des médecins non français faisant ici leur équivalence, donc n’ayant pas eu les 3 ans de préparation aux ECN (en fait, « être interne sans avoir la moyenne » c’est une conséquence du numerus clausus…)

  • Fiasco des ECNi 2017

Donc si je résume la pensée globale de cette réforme : des universitaires ont donné à leurs étudiants des dossiers mis par ailleurs dans la base nationale (volontairement ou non)… donc une mission a conclu que la meilleure solution c’est de supprimer les ECN et laisser aux universitaires le loisir de choisir directement leurs futurs internes de façon désanonymisée.

C’est fantastique.

Parlons maintenant de cette réforme, applaudie par les représentants des étudiants.

  • Validation des acquis fondamentaux : connaissances en fin de 5ème année (il était question d’un contrôle continu sur les 3 ans qui semble avoir disparu).

Ah oui, en utilisant le fameux système d’évaluation des acquis de façon discriminante, équitable, adaptée et non destructrice. J’ai cru comprendre que ça serait national, mais je n’en ai pas la certitude (ça serait évidemment le pompon que ça soit local).

Bref, donc on passe les ECN un an avant. Ok, vu.

  • Année de pré-professionnalisation en 6ème année

C’est une très bonne idée, avant de valider le choix. Par contre, ça laisse uniquement 2 ans de stages hospitaliers (dits « stages d’externat »), ce qui est un peu contraire à la philosophie de l’évaluation sur le « parcours des étudiants » citée plus bas. En 6ème année, je suis passé pour la première fois en neurologie, dermatologie, néphrologie et endocrinologie ; 4 « gros » stages que je n’aurais pas pu faire si j’avais dû faire une année « pré-professionnalisante ».

  • Evaluation plus centrée sur la pratique / compétences cliniques et relationnelles en fin de 6ème année

Il n’y a aucun moyen validé d’évaluation pouvant être reproduit nationalement pour tous les étudiants.

L’évaluation d’un examen clinique c’est hyper compliqué. Avant 2014 (je crois), on avait à Lille un CSCT où on passait dans les services hospitaliers du CHR pour examiner un patient déterminé par le PU. Je suis tombé sur un instituteur greffé rénal, et sur les 30 minutes, j’ai passé 25 minutes à faire un interrogatoire relativement facile (et 5 minutes d’examen physique). Dans le même service, un ami a vu un patient ayant fait un AVC et aphasique : pas d’interrogatoire, uniquement un examen neurologique. Lorsque je l’ai passé, j’étais dans un service où il était notoire que « le CSCT c’est le deuxième Noël du PU ici… » C’était une véritable boucherie, les étudiants partaient la queue entre les jambes.

A part un passage simultané des 8000 étudiants face à 8000 robots ayant appris les même phrases en mode OK GOOGLE, une grille indiscutable de critères à évaluer, et un contrôle vidéo pour les litiges, tout le reste ne sera que des solutions dégradées…

Une situation différente ? Rupture d’égalité des chances.
Un acteur différent ? Rupture d’égalité des chances.
Etc.

On parle d’un classement et pas d’un examen… Si vous voulez classer 3 voitures sur leur vitesse, il faut le même terrain. Sinon celle qui aura été évaluée sur une pente avec un virage pourra légitimement dire qu’elle n’a pas eu la même chance que celle qui était sur un circuit de F1.

Enfin, quand je vois « compétences », je pense aussi à l’idée (ou la rumeur) qui circule sur un portfolio au 2ème cycle. Disons le franchement, le portfolio c’est quand même très surcoté. Après de nombreuses années d’utilisation en MG ça semble clairement inévaluable de façon subjective (sur 40 évaluateurs en unicentrique, donc sur 500 en France, ça va vendre du maïs caramélisé).

  • Evaluation centrée sur les parcours des étudiants

Ce qui est cool avec ce trépied (acquis – pratique – parcours), c’est qu’on prend de la vitesse sur l’autoroute de l’abstrait.

Globalement, ce que je comprends à cette étape de l’annonce de la réforme c’est : faites des double cursus, faites des master 1 et 2, faites autre chose ! Et je vois 3 problèmes majeurs.

Le premier, c’est que ça me rappelle les clinicats « bouchés ». Dans certaines spécialités, pour être chef de clinique, il faut un master 2, voire être inscrit en thèse de science… voire avoir obtenu cette thèse. Parce que les postes sont bien moins nombreux que les candidatures et que faire une thèse de science, ça fait patienter en faisant quelque chose d’utile ; et puis après quand il y a 2 candidats dont un avec une thèse de science, c’est ce dernier qui a le poste forcément… On peut complètement imaginer que certaines spécialités décident de sur-pondérer certains critères : publier un article, participer à de l’enseignement… Je vois plein de possibilités de détourner tout ça pour faire « la-spécialité-prisée-dans-la-super-ville-prisée ».

Deuxième problème : faire « autre chose », c’est différent si on est à Paris ou à Limoges. Rupture d’égalité des chances ? Mais ooooh, on arrête avec ça. On a dit qu’on faisait quelque chose d’équitable maintenant, en faisant table rase du passé.

Troisième problème : c’est une idée qui va allonger le temps de l’externat (et donc des études) en incitant à « voir ailleurs » / « faire autre chose ». Mais bon, on a le temps, on n’a pas besoin de former des médecins, tout va bien en ce moment, il n’y aucun poste non pourvu et aucun désert 🙂

  • Système de matching (« un jury souverain pourra auditionner et départager les bons étudiants postulant à un même poste »)

Et ainsi s’éteint l’idée républicaine de supprimer tout favoritisme, sous une pluie d’applaudissements… :/ (pour palier la mère de Luke).
Bien sûr qu’il y aura plein d’étudiants ayant obtenu « le score de référence nationale » (vous avez vu les notes aux ECN, et le classement dans un mouchoir de poches ?)
Bien sûr qu’ils seront nombreux à postuler pour le même poste.
Bien sûr qu’il y aura recours à ce système de « matching ». Et bien sûr qu’il y aura des critères opaques de décision locale, des étudiants qui seront dans l’attente d’un poste… On a vu cette année ce que ça donne avec ParcoursSup et 2 ministères viennent de valider la même idée pour des étudiants en 6ème année de médecine. Whaow, chapeau !

J’y vois une belle application du biais cognitif des coûts irrécupérables : trop de travail sur cette suppression des ECN pour faire marche arrière, alors allons-y… Au pire, il nous restera les larmes des étudiants pour saler nos frites.

En conclusion (tl;dr)… 

Je poste mon premier billet depuis plusieurs mois le week-end du 14 juillet, entre les départs en vacances et 2 heures avant la finale de la Coupe du monde France-Croatie 😑 Bien que j’aie une piètre stratégie de communication, je vais quand même essayer de faire une métaphore (pas le truc qui transporte de l’eau, celui qui ressemble à une image).

Imaginons que le ministère du sport soit encore lié au ministère de la santé. Les Pr Agnès Buzyn et Mme Frédérique Vidal se penchent alors sur la Coupe du Monde du football (masculin). Elles trouvent ça scandaleux : une préparation de 4 ans pour un système aussi injuste, ça n’est pas normal. Le pays organisateur peut s’arranger pour que son équipe ne tombe face à la meilleure équipe du monde qu’à la finale, si tout se passe bien (c’est Michel Platini qui l’a dit). Et puis, l’Angleterre est 4ème en ayant gagné uniquement 3 matchs sur 7, hors tirs au but (face au Panama, à la Tunisie et à la Suède)… Quelle pertinence y a-t-il à classer les équipes sur un tournoi de ce type ?

A la place, elles proposent de déterminer quelle équipe mérite de soulever le trophée grâce à une nouvelle évaluation triple :

  • un tournoi de football (mais un an avant). On verra pour les modalités, mais ça sera beaucoup plus juste, ça vous pouvez nous faire confiance !
  • une évaluation de la pratique et du relationnel : comment se comportent les joueurs sur le terrain, nombre de fautes, nombre de cartons jaunes et rouges, taux de footballeurs qui ont un baccalauréat, nombre de duels gagnés… Enfin, bon, les critères précis, on verra ça plus tard. Mais on va évaluer la pratique.
  • une évaluation basée sur le parcours : participation à des associations, promotion du football, nombre de produits dérivés vendus, publicités réalisées (tant pis pour les joueurs qui n’ont pas l’opportunité d’en faire parce qu’ils sont moins populaires). On ne sait pas encore exactement comment on l’évaluera non plus, mais on va l’évaluer.
  • et puis à la fin, on va faire un score global. Il est encore un peu secret, mais on a 4 ans pour le mettre au point. Et puis s’il y a des égalités, c’est un petit comité de la FIFA qui déterminera quelle équipe pourra soulever la Coupe, et quelles équipes se contenteront des places suivantes.

Franchement, je ne vois pas ce qui pourrait mal tourner.

Quelques références

  1. Finot A. Le premier concours et la première promotion de l’internat des hôpitaux de Paris (1802)
  2. Legifrance. Décret n°2004-67 du 16 janvier 2004 relatif à l’organisation du troisième cycle des études médicales. Disponible sur : https://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000000781658
  3. Jouquan J, Honnorat C | Que reste-t-il comme vertus aux épreuves classantes nationales ? Pédagogie médicale. 2006; 7 (4): 197-200 [Internet]. [cité 19 févr 2017]. Disponible sur: http://www.pedagogie- medicale.org/articles/pmed/pdf/2006/04/pmed20067p197.pdf
  4. Système Informatique Distribué d’Evaluation en Santé (SIDES) | Aide pour les enseignants iECN. 2016 [Internet]. [cité 3 avr 2017]. Disponible sur: http://medecine.edu.umontpellier.fr/files/2016/12/SIDES_et_iECN2016_Aide_po ur_les_enseignants_26032014.pdf
  5. Legifrance | Arrêté du 20 juillet 2015 relatif à l’organisation des épreuves classantes nationales anonymes donnant accès au troisième cycle des études médicales [Internet]. [cité 19 févr 2017]. Disponible sur: https://www.legifrance.gouv.fr/eli/arrete/2015/7/20/AFSH1517575A/jo/texte
  6. L’Etudiant. Médecine : deux épreuves des ECN 2017 annulées et une enquête lancée. https://www.letudiant.fr/educpros/actualite/medecine-deux-epreuves-ecn-annulees-enquete-lancee.html
  7. Collège santé de l’université de Bordeaux. Distribution des notes aux ECNi 2016. https://sante.u-bordeaux.fr/Actualites/Distribution-des-notes-aux-iECN-2016
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Tant pis, c’est tipeee

Posté le 1 avril 2018
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Vous savez ce qu’il vous reste à faire ! –> https://www.tipeee.com/le-blog-de-mimiryudo

QUI JE SUIS ET QUEL TYPE DE CONTENU JE PRODUIS ?
Je suis médecin généraliste de 30 ans et plus, et j’écris parfois des choses sur un blog pour dire des trucs qui m’énervent, ou partager d’autres trucs et toutes sortes de choses qui ne m’énervent pas. J’écris aussi des sagas mp3 (des fictions audio sans image parfois) et des nouvelles.

POURQUOI SUIS-JE SUR TIPEEE ?
Quitte à faire des dons, faites les à des gens qui font de la BD, de la musique, du cinéma, à des associations, tout ça. Si après tout ça, il vous reste énormément d’argent en trop, et que vous ne savez plus quoi en faire, vous pouvez me le donner. Voilà, c’est pour ça que je suis ici.

QUELLES SONT LES CONTREPARTIES POUR LES TIPEURS ?
A partir de 1€, je m’achèterai une baguette par mois, croustillante et pas trop cuite, s’il vous plait. Et avec cela ? Ce sera tout.

A partir de 100€, je m’achèterai un lot de 10 baguettes, que je prendrai en photo en milieu naturel, afin de les mettre sur le blog.

A partir de 1000€, je tracerai un pentacle satanique afin d’appeler Lucifer. Si ça fonctionne, je filmerai et mettrai sur le blog. Il est probable que ça ne marche pas. J’ai déjà essayé 4-5 fois avant en fait.

A partir de 10 000€, j’écrirai un article un jour, avant le 31 décembre 2018. Vous pourrez me donner un mot que je mettrai dedans. Vous pourrez lire cet article 1 heure avant tout le monde. Vous recevrez également un dessin dédicacé.

A partir de 100 000€, je produirai un article par jour pendant une semaine. Vous pourrez les lire 3 heures après tout le monde. Vous recevrez 2 dessins dédicacés.

 

(Ce billet est daté du 1er avril 2018).

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Arrêts de travail : petit bilan hebdomadaire

Posté le 10 mars 2018
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Dans la continuité de mon billet sur Une semaine en médecine générale (repris d’ailleurs dans le Généraliste), je me suis concentré sur les arrêts de travail cette fois (du 5 au 10 mars). Donc les mêmes limites que la fois dernière : ce sont des petites stats uniquement sur mon activité, et le but c’est juste essayer d’apporter un point de vue « en situation réelle » des arrêts de travail.

Sur 100 consultations (tout pile !), j’ai vu 33 personnes susceptibles de travailler (hors enfants, hors étudiants, hors retraités donc).

Parmi ces 33 personnes, 7 étaient au chômage, 1 était en congé maternité, 2 en vacances et 23 travaillaient.

Parmi les 7 au chômage, une était agent de services hospitaliers et a été licenciée pour inaptitude pour troubles musculosquelettiques.

Parmi les 23 travailleurs, 1 était en temps partiel thérapeutique pour lombocruralgie chronique (prolongé de 30 jours, en augmentant de 50 % à 60 %). Un arrêt n’était pas justifié pour 2 autres (vaccination et suivi).

Parmi les 20 travailleurs ayant une pathologie pouvant prétendre à un arrêt complet de travail…

– 11 hommes, 7 femmes

– âge médian de 35 ans (25 % ont moins de 30 ans, 25 % entre 30 et 35 ans, 25 % entre 35 et 42 ans, 25 % entre 42 et 56 ans)

– arrêt médian de 3,5 jours (25 % ont eu moins de 1 jour, 25 % entre 1 et 3 jours, 25 % entre 3 et 6,5 jours, et 25 % entre 6,5 et 22 jours)

– 3 ont eu 0 jour d’arrêt de travail car ils l’ont refusé : sinusite chez une aide-soignante de 50 ans en centre hospitalier, torticolis et migraine chez une secrétaire de direction de 30 ans en grande surface, douleur digestive chez un travailleur manuel de 50 ans.

– 1 femme a pris un congé enfant malade de 1 jour « maximum, parce qu’en tant qu’interim, elle n’est pas payée si absente ». Un autre porte une meuleuse de 6 kg et a une hydarthrose… mais il ne veut pas prendre plus d’un jour d’arrêt. On rappelle au passage que les arrêts de moins de 2 jours ne coûtent rien à l’assurance maladie (délai de carence) ; cela concerne 4 de mes 16 arrêts.

… donc parmi les 11 arrêts qui coûtent quelque chose à l’assurance maladie (indemnités journalières) : 

– 1 patient a 3 semaines d’arrêt après une fracture de 3 doigts, chez un travailleur manuel (je ne détaille pas pour des raisons d’anonymat mais je vous assure qu’il ne peut pas faire son travail…),

– 4 arrêts sont dus à une gastroentérite aiguë : 4 jours d’arrêt en moyenne (parce qu’un a un lumbago en plus en fait).

– 2 arrêts sont dus à un problème infectieux pulmonaire (bronchite, exacerbation d’asthme) : 6 jours d’arrêt en moyenne (dont un pour exposition importante à la poussière)

– 1 a une paraphlébite : 5 jours d’arrêt

– 3 ont une lombalgie ou lombosciatique : 8 jours d’arrêt en moyenne… Leur travail ?

  • Récupération/tri de déchets (« traîne des charges de 120 kg »),
  • Travailleur manuel dans les marées (« porte des coffres de 45 kg seul… » : l’accident de travail a été refusé car non déclaré le jour même),
  • Informaticien dans une communauté d’agglomération  (« lumbago depuis 3 jours, mais rester dans la même position au travail ça devient trop difficile… je prends l’arrêt MAIS je vais travailler bénévolement depuis chez moi en télé-travail pour ne pas prendre de retard »).

Voilà, c’était le petit billet stats du week-end.

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