Bad Twitter et rappels sur l’endométriose

Posté le 6 mai 2019
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Sur ce blog à plusieurs reprises (ici sur #DocTocToc en 2013, là sur #DocTocToc en 2018, de ce côté sur l’utilité pratique sur une seule question, ou encore ici dans les conseils pour jeunes internes), dans 1 atelier et 2 présentations en congrès, j’ai déjà vanté plusieurs fois l’intérêt de Twitter pour les médecins : c’est un lieu formidable pour se former, s’informer, rencontrer des gens, se marrer, comprendre des problématiques qui nous échappaient auparavant (des difficultés d’être une femme, LGBT+, handicapé(e), racisé(e), etc.)…

Pour compenser, présentons aujourd’hui un peu de « mauvais Twitter » avec ce qui s’est passé vendredi.

Tweeté par un médecin blogueur à 13h18, avec 2 RT, 3 j’aime. Je reformule : « l’infirmier(e) du collège a écrit « explorations endométriose » dans un document à destination du médecin d’une jeune fille de 14 ans avec règles douloureuses ».
Rien.
D’autre.

A 20h31, un subtweet sauvage apparait (d’une Twittos que j’apprécie beaucoup par ailleurs) :

Et là, boum, 4500 RT, 10100 fav (ce dimanche 5 mai à 19h30)…

(D’ailleurs, je vais citer @docdu16 et @FerryDanini quand je publierai ce billet, pour ne pas faire du « subblogging ». Et si vous n’êtes pas d’accord avec quelque chose que j’ai écrit ici, je vous remercie d’ailleurs de me le dire de façon loyale, dans les commentaires ou sur Twitter, le but du billet n’étant pas de relancer une indignation générale sur les médecins et l’endométriose mais d’analyser à froid un « phénomène » sur Twitter).

Je vous épargne les réponses qui sont sur la thématique « ces médecins me dégoûtent, on peut mourir, personne nous croit », certains qui pensent que @docdu16 est gynécologue, les « qu’il change de métier, vous êtes vraiment médecin ? » à répétition, et cela sans compter les reprises indignées, qui fonctionnent bien également (869 RT, 1700 fav) :

Sauf qu’il y a 2 problèmes dans tout ça.

Le premier problème : quand on lit le tweet initial et ces deux-là, c’est TRÈS déformé. Dire « j’ai des médecins dans ma TL saoulés (…) que l’endométriose c’est à la mode (…) les retards de diagnostic, ça ne vous dit rien ? » ou « arrêtez de vouloir l’invisibiliser », c’est une interprétation très libre…
Si je dis « y’a des philosophes dans ma TL qui pensent que les médecins sont contents de rater un diagnostic. Allo ? L’empathie, ça vous parle ? Vous nous prenez pour des abrutis qui se réjouissons des souffrances et malheurs d’autrui ? Purée mais remettez-vous en question », c’est du même acabit. (Je ne le twitterai pas parce que je ne le pense pas ; encore une fois, j’apprécie vraiment Juliette Ferry-Danini – qui a d’ailleurs sûrement subtweeté pour éviter d’afficher quelqu’un nommément et ne pensait probablement pas faire plusieurs milliers de RT là-dessus…)

 

Le deuxième problème : médicalement, toutes les réponses indignées que j’ai lues sont fausses… :/ (j’ai pas tout lu). 

L’explication médicale au premier tweet a été donnée juste après (0 RT, 39 fav – c’est quand même dommage qu’il y ait des tweets indignés à RT et des explications calmes sans) : 

Et par l’auteur du tweet initial (18 RT, 113 fav) :

Oui, il y a eu, il y a et il y aura encore des errances diagnostiques, des diagnostics ratés, et on trouvera toujours plein d’histoires pour s’indigner, à raison, de plusieurs cas particuliers (surtout sur Twitter qui fait caisse de résonnance). En réalité, tous les médecins ratent des diagnostics (et s’en veulent, longtemps, sans vous, ne vous inquiétez pas).
Sur une pathologie aussi fréquente que l’endométriose, les échecs arrivent régulièrement. Pour « défendre » la profession quand même, il y a 100 000 médecins généralistes en France environ ; même si vous trouvez 10 000 personnes ayant vécu une histoire d’errance diagnostique sur l’endométriose, ça fera 1 pour 10 médecins (donc 9 médecins qui n’ont jamais raté ce diagnostic, pourtant loin d’être si évident… ils ont raté d’autres diagnostics, pas de panique).

Plutôt que débattre pour savoir qui a raison ou tort, voici un résumé de la recommandation HAS de décembre 2017 sur l’endométriose et des recommandations de pratique clinique à retrouver en version intégrale ici (à part les deux premiers points vulgarisés, je reprends JUSTE les phrases de ces recommandations) :

  • l’endométriose, c’est un peu (ou beaucoup) d’endomètre en dehors de l’utérus, qui se développe sous l’effet des hormones et « se détruit » lors des règles ;
  • l’endométriose est favorisée par la « quantité cumulée » de règles (début précoce des règles, cycles court, règles abondantes = davantage de risque d’avoir des cellules qui passent en dehors de l’utérus), et par les antécédents familiaux ;
  • il n’y a pas de prévention primaire (de conseils à donner), ni de prévention secondaire (pas de dépistage, même si cycles courts ou antécédents familiaux).
  • la littérature n’est pas en faveur d’une augmentation du nombre ou du volume des lésions avec le temps (donc il n’y a pas d’urgence à diagnostiquer une endométriose – l’urgence est de traiter les symptômes)
  • les symptômes sont : dysménorrhées intenses (résistantes au paracétamol et aux AINS, d’intensité > 7/10), douleurs lors de la pénétration (dyspareunie), signes urinaires ou digestifs lors des règles (on peut avoir de l’endomètre sur la vessie ou le tube digestif), infertilité.
  • les symptômes douloureux comme la dysménorrhée sévère ou les dyspareunies profondes sont fréquentes et ne sont pas systématiquement reliés à l’endométriose
  • en cas de dysménorrhée isolée, sans autre symptôme douloureux ni souhait de grossesse immédiat, la recherche d’une endométriose n’est pas recommandée en cas d’efficacité de la contraception hormonale sur la dysménorrhée. 
  • l’endométriose n’est pas toujours pathologique : une femme peut avoir une endométriose, mais pas de douleur et pas de problème de fertilité
Prise en charge de l'endométriose en une image Prise en charge de l’endométriose en une image

Donc en résumé sur la conduite à tenir devant une dysménorrhée (douleurs de règles) :

  • déjà on commence par demander si c’est primaire (dès les premières règles) ou secondaire (premières règles normales puis un jour ça a fait mal, ou beaucoup plus mal). Le premier cas n’est pas trop en faveur d’une endométriose (ça ne l’exclue pas à 100 %), le deuxième l’évoque davantage (ça ne l’affirme pas à 100 %) ;
  • ensuite, comme le disait @DrJohnFa, on traite la douleur : si ça passe avec du paracétamol, de l’ibuprofène ou du flurbiprofène (classique ANTADYS), ça n’est pas une dysménorrhée évocatrice d’endométriose, donc en absence d’autre symptôme on s’arrête là (et il n’y a aucun intérêt à évoquer le diagnostic de façon systématique…)
  • si la douleur est résistante aux antalgiques, elle devient potentiellement évocatrice d’endométriose : dans ce cas, on demande une échographie pelvienne pour éliminer un diagnostic différentiel (kyste ovarien, etc.) et chercher un endométriome ; s’il n’y a rien à l’échographie, ça n’élimine pas l’endométriose, mais on peut proposer une contraception hormonale (pilule oestroprogestative continue, ou microprogestative). En absence de nouveau symptôme, il n’y a pas lieu de contrôler l’échographie, ou suivre quoi que ce soit.
  • si la pilule n’est pas efficace ou non souhaitée, on demande une IRM, et un avis spécialisé (éventuellement coelioscopie diagnostique si ça a un intérêt pour les douleurs ou la fertilité, et orientation parfois vers une PMA… mais là à 14 ans, c’est évidemment hors de propos).

Enfin, pour revenir à notre histoire initiale, a priori, l’IDE avait tord d’écrire « exploration endométriose ». C’était une « exploration dysménorrhée » (de la même façon, on ne dit pas « exploration Alzheimer » pour « exploration de troubles de mémoire » par exemple). Il n’a jamais été question de cacher un diagnostic d’endométriose ou de le sous-diagnostiquer volontairement ; il s’agit de bien prendre en charge les endométrioses symptomatiques et ne pas explorer/traiter/inquiéter inutilement avec des lésions asymptomatiques (la même chose pour les hernies discales dans les lombalgies…) Dire à une fille de 14 ans, « c’est peut-être une endométriose » n’a aucun intérêt à ce « stade précoce et indifférencié » (pour reprendre un des concepts de la médecine générale).

C’est très bien qu’il y ait une prise de conscience de l’existence de l’endométriose par tout le monde… mais ça n’est pas non plus une raison pour croire que vous êtes forcément mieux informé que tous les médecins et a fortiori quand plusieurs d’entre eux citent les recommandations actuelles sur le sujet. Ca n’est pas de l’arrogance, c’est juste qu’en moyenne, les gens connaissent mieux leur métier que ceux dont ça ne l’est pas (ça marche pour tout métier).

Enfin, gérer l’incertitude, c’est un des rôles du médecin généraliste ; bien sûr qu’on peut faire des IRM à tord (on fait des tas d’examens qui sont normaux), mais il y a des recommandations qui sont là aussi pour éviter de faire des examens paracliniques 1/ inutiles pour la prise en charge (dépense d’argent qui ne sera pas utilisé pour d’autres soins plus pertinents – je suis désolé que ça soit comme ça, mais ça l’est) et 2/ inutilement angoissants pour le patient (concept d’incidentalome).

Jaddo a une très belle phrase sur les examens qu’on demande, et je conclurai là-dessus.

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[FMC] Nos amis les assureurs… et leurs questionnaires « pré-remplis »

Posté le 1 mai 2019
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Le concept d’une assurance à la base, c’est que plusieurs personnes mettent des sous dans une caisse, qui sert à dépanner un des cotisants lorsqu’il lui arrive un pépin. C’est cool.

Le concept des assurances actuellement, c’est « on veut bien vous assurer, mais avant, dites-nous ce qui ne va pas chez vous… »

  • vous déclarez une pathologie / un antécédent :
    • vous devez faire remplir un questionnaire EXHAUSTIF à votre médecin (c’est faux, et on le verra plus bas)
    • ET vous allez payer plus cher que les autres (parce que vous êtes plus à risque)
    • ET on ne vous couvrira pas s’il vous arrive quelque chose en lien avec votre pathologie (ce qui est quand même probable…)
  • vous ne déclarez rien :
    • ok, on vous fait confiance tant que vous payez…
    • MAIS dès qu’on devra vous verser de l’argent pour un problème de santé, vous devrez faire remplir un questionnaire EXHAUSTIF à votre médecin pour confirmer que vous n’aviez rien au moment de signer le contrat.

Ca c’est moins cool, notamment parce que ça implique que des gens malades soient encore plus défavorisés que les autres, et que rien que ça, ça mérite un award de rapacerie… Des patients en ALD raconte parfois un vrai parcours du combattant pour trouver une assurance abordable pour leur prêt (certains refusent de renouveler leur ALD pour pouvoir contracter plus facilement un prêt… C’est facile à retrouver : allez sur ce forum ou tapez droit à l’oubli pour comprendre que cette possibilité récente n’est pas assez respectée…)

Bref, ça implique donc régulièrement de recevoir un patient pour un rendez-vous dont le motif est « j’ai un questionnaire d’assurance à vous faire remplir pour obtenir un prêt ». Or, au cas où les gens auraient oublié :

1/ le secret médical implique qu’on n’est pas censé dévoiler tout et n’importe quoi (et les questionnaires pré-remplis, c’est vraiment du tout et n’importe quoi : un patient qui déclare un poids excessif par rapport à sa taille, l’assureur lui demande TOUS les autres facteurs de risque cardiovasculaire, tous les antécédents rhumatologiques, digestifs et pulmonaires… largement au-delà de ce qu’a déclaré le patient),

2/ dans le contexte de pénurie actuelle, on a autre chose à faire que remplir le questionnaire pour qu’une compagnie d’assurance puisse demander une surprime et des exclusions de garantie…

Du coup, bah, ça m’agace. Alors depuis le 14 mars 2019, j’ai un nouveau hobby : à chaque fois qu’un patient vient pour ça, j’envoie un mail à l’assureur en mettant l’Ordre des médecins en copie (j’adorerais avoir l’adresse mail de la CNIL mais hélas je n’ai pas trouvé). A la demande générale de 3-4 personnes sur Twitter, voici ce mail :

Cher Assureur XXXXX,

J’ai reçu ce jour en consultation un patient pour remplir un questionnaire d’assurance à votre demande concernant des précisions concernant une pathologie qu’il vous a déclarée. 
Le rôle du médecin n’est pas d’inciter le patient à vous masquer des informations concernant sa santé ; il n’est pas non plus de vous donner des informations à l’insu du patient.
 
Les en-têtes et la demande de signature et cachet du médecin (cf. images jointes) me semblent en opposition avec les rapports que le Conseil de l’Ordre des Médecins a rédigés, dont je vous livre quelques extraits que vous semblez malheureusement méconnaître : 
 
« Le patient ne peut délier son médecin du secret médical ». 
« Nul ne peut être à la fois médecin expert et médecin traitant d’un même malade » (article 105 du code de déontologie). 
« La question peut se poser de la légalité des exigences des assureurs qui demandent communication des dossiers. Ne tombent-ils pas sous le coup de l’article L. 1110-4, alinéa 5 du Code de Santé publique ? »
 
2 – En avril 2015, le rapport du Dr Jean-Marie Faroudja (https://www.conseil-national.medecin.fr/sites/default/files/rapportcnomquestionnaire_sante.pdf), consolidé en janvier 2019.
Ce rapport rappelle que les patients sont responsables des informations médicales qu’ils souhaitent révéler, en respect de la loi du 4 mars 2002 et de l’article L-1110-4 du Code de Santé Publique sur le secret médical. 
« Le rôle du médecin dans ces relations aux assurances est d’aider le patient dans ses démarches, mais pas de signer ou contresigner un questionnaire de santé. »
Et l’alinéa C : « l’utilisation d’un modèle type établi par l’assureur n’est pas opposable au médecin. Celui-ci ne peut signer que le certificat qu’il établit lui-même, attestant de ses constatations médicales ». 
 
Vos questionnaires types pré-remplis « à compléter par le médecin » (cf. courrier et en-têtes desdits questionnaires) sont donc abusifs.
En omettant par totale inadvertance de préciser au patient que ce certificat « type » n’est pas opposable, vous mettez à mal la relation médecin-patient, puisque le patient attend qu’on remplisse votre modèle type et ne comprend pas qu’on signe un autre certificat (voire craint à juste titre que cela puisse nuire à sa demande de prêt…)
Je peux effectivement donner au patient toute donnée qu’il souhaite. Si vous remettez un document pré-rempli, les informations ne sont plus souhaitées par le patient mais par vous, l’assureur (qui n’hésitez d’ailleurs pas à questionner sur des problèmes respiratoires, rhumatologiques, cardiovasculaires lorsqu’il s’agit par exemple d’un surpoids, dépassant ainsi potentiellement le cadre des problèmes de santé rapportés par le patient, et plaçant donc bien le médecin dans une situation de violation du secret médical).
 
Je vous rappelle au passage les termes de l’article L. 1110-4 alinéa 5 évoqué par le Conseil National de l’Ordre des Médecins : « le fait d’obtenir ou de tenter d’obtenir la communication de ces informations en violation du présent article est puni d’un an d’emprisonnement et de 15 000 euros d’amende ».
Enfin, la Cour de Cassation a rappelé que « l’obligation du secret professionnel (…) est générale et absolue, et il n’appartient à personne de les en affranchir » (Civ. 1e, 8 mai 1947, Degraene ; Crim. 22 décembre 1966, n°66-92897)
 
Puisque vous demandez que le questionnaire de santé soit rempli, signé et cacheté par un médecin (sous peine de refuser d’assurer un patient), je vous remercie donc de bien vouloir m’éclairer sur ce point : quel article de loi vous permet de vous asseoir sur le secret médical ?
 
Je vous remercie de transmettre votre réponse également à l’Ordre National des Médecins, que je mets en copie de ce mail (ethique-deontologie [at] cn.medecin.fr)
 
PS : Je suis toujours curieux de l’accord de la CNIL concernant le recueil, le cheminement, le devenir et la conservation de ces données biomédicales non anonymes, transmises au format papier dans une enveloppe qui n’arrive probablement qu’entre des mains d’un médecin. 
 
[Je ne l’ai jamais fait, mais si vous êtes motivé, vous pouvez ajouter ce PPS : Dans le contexte démographique actuel, les médecins ont autre chose à faire que remplir vos questionnaires pour que votre compagnie puisse demander une surprime et des exclusions de garantie. Je vous remercie donc de bien vouloir me préciser l’adresse où transmettre ma facture pour être indemnisé de la rédaction de ce certificat (vous savez évidemment que cela ne peut être pris en charge par l’assurance maladie).]
 
 
Mail (dans une première version) déjà transmis, avec la cellule Ethique-Déontologie de l’Ordre des Médecins, à :
– Aviva (qui m’a dit que c’était pas eux…) 
– CBP / Generali Vie (qui m’a répondu grosso modo, « il est légal qu’un patient puisse obtenir de son médecin traitant toute information relative à son état de santé y compris un certificat. De tels certificats « types » sont formalisés par les assureurs et les réassureurs, afin de cerner les éléments techniques qui leur sont utiles et pour lesquels l’assuré peut avoir recours à l’aide de son médecin traitant. Il ne s’agit pas d’une expertise. » et a omis de répondre à ma question spécifique sur le caractère facultatif de ces certificats types qui n’est précisé nulle part…)
– Lamie Mutuelle (qui a répondu pareil, et n’a bizarrement pas répondu ensuite à la question du « certificat type »)
– Carcept Prev (en mettant en copie l’UFML et la FMF ; qui dit que « non mais c’est écrit à remplir par le médecin traitant avec cachet obligatoire mais vous savez, ça n’a rien d’obligatoire »). 
– SMAVie 
– Groupama
 
 
 
[EDIT 5 octobre 2o19] L’Ordre National des Médecins a transmis ma 4ème demande au Conseil du Pas-de-Calais, qui m’a transmis une chouette réponse, que je pourrais réutiliser pour la suite :

« Cher Confère,

Vous avez interrogé le Conseil National et nous venons de recevoir sa réponse.

Certaines caisses de prévoyance assurant les employeurs subordonnent en effet le versement des indemnités complémentaires à la remise, par les salariés, d’un certificat médical détaillé.

Ceci est inadmissible.

Il y a lieu de rappeler que l’arrêt de travail délivré par le médecin traitant suffit à justifier le versement des indemnités journalières (ou en cas de subrogation, le maintien du salaire) et qu’en dehors d’une remise en cause de l’arrêt de travail décidé, après contrôle par le médecin conseil, leur versement ne peut être suspendu.

S’agissant des indemnités complémentaires restant à la charge de l’employeur, elles sont également dues sur la seule base de l’arrêt de travail.

Aucune disposition d’aucune sorte, (légale, règlementaire ou jurisprudentielle) ne subordonne le versement des indemnités complémentaires à la production d’un autre document que le formulaire d’avis d’arrêt de travail destiné à l’employeur.

Il n’appartient donc en aucun cas au médecin traitant de remplir ce questionnaire. »

[EDIT 21 novembre] L’Ordre national a mis à jour sa fiche… (https://www.conseil-national.medecin.fr/sites/default/files/external- package/rapport/l346l7/cnom_questionnaires_de_sante_certificats_et_assurances.pdf). Je mets ici le résumé :

Attaché au secret médical, principe d’intérêt public, l’Ordre des médecins recommande aux praticiens la prudence, laissant aux patients la libre transmission des éléments dont ils disposent et aux ayants-droit la transmission d’informations médicales auxquelles la loi leur permet d’accéder.

Le médecin peut conseiller la personne, ou les ayants-droit, en leur indiquant les éléments médicaux qui répondent aux demandes de l’assurance, les éclairer sur les conséquences de la divulgation d’informations médicales en se gardant absolument de se rendre complice de fraude ou de dissimulation quelle qu’elle soit.

Le médecin traitant n’a pas à remplir, signer, apposer son cachet ou contre signer un questionnaire de santé simplifié ni à rédiger un certificat l’obligeant à détailler les causes du décès ou les antécédents de la personne décédée.

[EDIT 21 novembre] L’Ordre du Pas-de-Calais m’a apporté une autre réponse merveilleuse sur une autre demande ! Je les adore *_*

« Cher Confère,

Veuillez trouver, pour attribution un nouveau courrier faisant suite à la correspondance n° CNOM/2019/09/05-083 qui vous a été adressée le 3 octobre 2019.

La mutuelle LAMIE cite, pour justifier le certificat détaillé exigé avant versement des indemnités complémentaires à un salarié en arrêt de travail, un arrêt de la Cour de cassation dans le cadre duquel il était demandé au médecin traitant d’un patient décédé un certificat détaillé mentionnant les antécédents du patient, la cause du décès, la date d’apparition des premiers symptômes…

La position du CNOM a toujours été de soutenir que le médecin lié par le secret médical ne devait pas répondre à ce type de question.

Le Conseil national admet tout au plus que le médecin dise si la mort a été naturelle, due à une maladie ou à un accident ou encore qu’elle est étrangère à une cause d’exclusion du contrat qui lui a été communiqué. Aucune modification des règles déontologiques ne peut conduire actuellement à changer cette position.

La loi du 4 mars 2002 permet aux ayant droits d’un patient décédé d’accéder à son dossier médical dans la mesure où cela est nécessaire (c’est-à-dire pour faire valoir leurs droits, pour connaître la cause de la mort, pour défendre la mémoire du défunt). Les médecins de compagnie d’assurance peuvent donc ainsi accéder aux données qu’ils recherchent lorsque ces documents leurs sont transmis (cf le rapport « questionnaire de santé, certificats et assurances) accessibles sur le site.

En l’espèce la réclamation d’un certificat détaillé est encore moins justifiée dès lors que la règlementation prévoit le versement d’indemnités journalières sur la base du seul arrêt de travail et qu’aucune disposition légale règlementaire ou jurisprudentielle ne subordonne le versement des indemnités complémentaires à la production d’un autre document que le formulaire d’avis d’arrêt de travail destiné à l’employeur et/ou à son organisme de prévoyance.

Là encore, nous vous invitons à vous reporter au rapport accessible sur le site du CNOM « questionnaire de santé, certificats et assurances ».

Il n’appartient en aucun cas au médecin traitant du salarié de remplir, signer ou contresigner le questionnaire de santé ou le certificat médical détaillé.

Il ne peut en effet être médecin traitant et médecin expert.

Confraternellement, »

[EDIT 14 décembre] Tous les liens du CNOM sont morts… >< J’ai retrouvé le dernier en date ici. 

[EDIT 30 décembre] Suite à un mail de septembre à Klesia / Carcept Prévention, une des réponses de leur « pôle juridique institutionnel et droit de la protection sociale » était la suivante :

« Les principes évoqués à l’article 4 du Code de Déontologie médicale (article R. 4127-4 du Code de la santé publique) sont particulièrement respectés. Il est par ailleurs à noter que suivant l’article 50 du Code de Déontologie médicale (article R. 4127-50 du Code de la santé publique) : « Le médecin doit, sans céder à aucune demande abusive, faciliter l’obtention par le patient des avantages sociaux auxquels son état lui donne droit. A cette fin, il est autorisé, sauf opposition du patient, à communiquer au médecin conseil nommément désigné de l’organisme de sécurité sociale dont il dépend, ou à un autre médecin relevant d’un organisme public décidant de l’attribution d’avantages sociaux, les renseignements médicaux strictement indispensables. »

Carcept Prévoyance est une institution de prévoyance régie par le Code de la Sécurité sociale appartenant au Groupe de protection sociale Klesia intervenant en complément de la Sécurité sociale en frais de santé et en prévoyance. C’est dans ce cadre que les organismes assureurs du Groupe Klesia, tels que Carcept Prévoyance, peuvent solliciter des informations médicales, en accord avec leurs assurés, et ce afin de permettre le versement de prestations ou la poursuite de celui-ci […] »
Hélas pour eux, la réponse de l’Ordre des Médecins (Président de la section Exercice Professionnel – exercice-professionnel [at] cn.medecin.fr) a répondu fin décembre que :

« Avant toute chose, Klesia fait une interprétation erronée de la loi et de la déontologie et en particulier le fait qu’il s’agisse d’une entreprise régie par le code de la sécurité sociale n’en fait pas un organisme de sécurité sociale. La référence à l’article 50 du code de déontologie médicale est particulièrement inappropriée.

En donnant des informations précises à leurs patients lors de la constitution de leur dossier d’assurance (notamment lorsqu’il s’agit de répondre à des questionnaires de santé ciblés ou de décrire des pathologies complexes), les médecins ont un rôle essentiel de conseil –auprès de ces patients – qui fait pleinement partie de leurs missions.

Enfin, nous vous précisons que si le médecin peut conseiller la personne, ou les ayants-droit, en leur indiquant les éléments médicaux qui répondent aux demandes de l’assurance, les éclairer sur les conséquences de la divulgation d’informations médicales en se gardant de se rendre complice de fraude ou de dissimulation quelle qu’elle soit, en aucun cas il n’a à remplir, signer, apposer son cachet ou contre signer un questionnaire de santé simplifié ni à rédiger un certificat. »

Allez, on y croit, ça va finir par changer.

 
[EDIT du 29 janvier 2020] Et ça continue, encore et encore…

Alors il faut que ça cesse. Une action dans la presse. Un courrier au procureur (il est prêt, je l’envoie demain…). J’en sais rien, mais ça va s’arrêter.
 
 
[EDIT du 8 février 2020] Ce (mini-)combat continue… Le courrier a bien été envoyé au Procureur, j’attends la réponse. Pendant ce temps, les assurances continuent de se moquer du monde.
Le dernier en date (Carcept) m’a répondu :

Capture d’écran 2020-02-08 à 15.12.05

Ce à quoi j’ai répondu, toujours avec l’Ordre en copie…
 
Capture d’écran 2020-02-08 à 15.13.44
Capture d’écran 2020-02-08 à 15.12.55
 
Pour moi la seule solution viable c’est :
– l’assurance fait ce qu’elle veut avant signature du contrat (elle demande une copie du dossier au patient, elle demande un extrait de casier judiciaire, ce qu’elle veut), et décide en son âme et conscience d’assurer ou pas ce patient, à son tarif et ses conditions… Libre alors au patient d’accepter ou refuser.
– le patient respecte l’assurance en payant chaque mois,
– dès qu’il y a un problème, l’assurance respecte le contrat aussi et paie à son tour.
A l’heure actuelle, les assurances font des contrôles (parfois) a priori et (toujours) a posteriori. Ce dernier est illégal, en plus d’être immoral. Il part du principe que tout client de l’assurance est fraudeur jusqu’à preuve du contraire à leur apporter.
 
Dans tous les cas, il n’y a aucune place pour le médecin dans tout ça ; tout au plus, et c’est ce qui est légalement approuvé par l’Ordre, le médecin peut aider à préciser ses antécédents avec le patient lors de la signature du contrat.
Après, si les assurances veulent ponctuellement une expertise en suspectant une fraude à l’assurance sur de bons arguments, ils la demandent à un médecin expert des assurances, et ils le paient en conséquence.
 
Dans la presse, Le Généraliste a relayé (via Camille Roux), un article dans UFC Que Choisir en avril 2020 (par Anne-Sophie Stamane).
Article dans UFC Que Choisir.pdfTélécharger

EDIT du 27 juillet : UFC Que Choisir a mis en place une adresse mail où leur adresser les demandes abusives des assurances : secret-medical@quechoisir.org

EDIT du 13 décembre : Ca continue évidemment. J’ai refait un thread…

A la sempiternelle question : pourquoi font-ils ça ?

  • Réviser le contrat ? Bah n’attendez pas que la personne soit malade alors, faites le annuellement. Evidemment, ça fait peur de perdre des assurés « rentables »…
  • Traquer une fraude ? C’est déjà fait à la signature… Sinon, il faut demander une expertise externe. Ah, ça coûte de l’argent…
  • Non, la vraie raison, c’est d’inciter les assurés à refuser à leurs droits. C’est donc tout simplement une arnaque, librement autorisée par ceux qui ont le pouvoir de l’arrêter et ne font rien (parquet de Paris, Ordre des médecins). Les assureurs demandent des tonnes de papiers à un moment où ils sont malades et ont autre chose à faire…
  • D’ailleurs, le contrat s’applique jusqu’à ce que l’assureur ait apporté la preuve de l’exclusion (Cass. 1re ch. civ., 15 et 22 oct. 1980)… Il n’y a pas de « charge de preuve » d’inclusion dans le contrat par l’assuré, mais une « charge de preuve » d’exclusion par l’assureur.
  • Enfin, « le contrat d’assurance est nul en cas de réticence ou de fausse déclaration intentionnelle de la part de l’assuré, quand cette réticence ou cette fausse déclaration change l’objet du risque ou en diminue l’opinion pour l’assureur, alors même que le risque omis ou dénaturé par l’assuré a été sans influence sur le sinistre. Les primes payées demeurent alors acquises à l’assureur, qui a droit au paiement de toutes les primes échues à titre de dommages et intérêts. » (art. L. 113-8 du code des assurances)

Les assureurs ne sont pas des philantropes et même dans des situations critiques, ils peuvent toujours être dans une recherche d’économie…

(EDIT 13 février 2022) Depuis début 2022, les questionnaires pour les emprunts inférieurs à 200 000€ ne s’accompagnent plus de certificat médical à l’entrée (gageons qu’il reste un certificat « a posteriori » par contre, au moment de payer…) : https://informations.handicap.fr/a-assurance-pret-questionnaire-medical-200000-euros-32315.php

(EDIT 19 mai 2022) J’ai fait un très long mail récapitulatif au CDOM du Pas-de-Calais, au CROM des Hauts-de-France, à la cellule éthique déontologie et la cellule exercice professionnel du CNOM, avec Alexis Kohler (SG Elysée) et Thomas Fatome (DG CNAM) en copie. J’ai donné tous les arguments nécessaires pour que l’Ordre porte plainte contre le médecin conseil de CNP Assurances.

(EDIT 11 mars 2023) Suite au message du 19 mai, j’ai eu une longue relation épistolaire avec le Dr Trarieux de la cellule éthique de l’Ordre des médecins, qui n’a pas souhaité donner suite, se jugeant « incompétente » pour faire autre chose qu’un simple rappel, totalement inefficace puisque la même assurance envoie les mêmes courriers.

En pleine rédaction pour le site certificats-absurdes.fr, j’ajoute ici ces threads emboîtés de début d’année :

(EDIT 4 août 2024) Le 22 mars 2023, avec le collège de médecine générale, nous avons lancé le site certificats-absurdes.fr

Une page est dédiée au problème des assureurs : https://www.certificats-absurdes.fr/contrats/

Le module « Easy Certificat Creator » permet aussi de préparer des courriers en cas de demande pour invalidité, décès ou annulation de voyage : https://www.certificats-absurdes.fr/easy-certificat-creator/

Sur la période juin-octobre 2023, j’ai également dirigé une thèse, qui a permis de faire envoyer par une dizaine de CDOM des courriers en réponse à des demandes abusives et/ou illégales. La thèse est disponible ici, a été relayée dans Egora et dans le bulletin n°90 du CDOM du Nord. Au décours de ce travail, le CNOM a publié en avril 2024 un guide sur les certificats et a re-rappelé (un peu laconiquement) que « non », les assurances n’ont pas à réclamer de certificats. Cette information figure aussi maintenant sur service-public.fr

Enfin, en juin 2023, lors de ma défense auprès de la chambre disciplinaire de première instance de l’Ordre des Médecins du Nord (pour avoir consulté le pass d’Emmanuel Macron sur une information qui n’était pas secrète !), j’ai fait le parallèle avec la violation quotidienne de secret médical par des assureurs. La présidente a laconiquement répondu que « ce n’était pas le lieu pour une tribune ».
La violation de secret médical de milliers de Français chaque mois n’est pas un sujet pour l’Ordre, c’était intéressant. Ma défense et l’annexe sont disponibles ci-dessous :

02 – Dossier completTélécharger
Complément d’annexeTélécharger
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Petit retour sur le CMGF2019

Posté le 9 avril 2019
par

La semaine dernière, c’était le congrès de médecine générale de France (#CMGF2019). Petit retour (un peu) égoïste de ce que ça m’a apporté.

Je suis arrivé en retard le premier jour (pour prendre mon train sans pourrir la fin de nuit de ma femme, de garde le soir…).

Je suis aussi arrivé en retard le 2ème jour (parce qu’on n’est pas trop des flèches du matin, avec @DrJohnFa – on s’est couché tard pour aller voir Dumbo, true story). En ratant la première session du vendredi, et alors que des amis allaient à l’escape game où je n’ai pas su trouver de créneau, je me suis retrouvé à déambuler seul entre des stands… J’ai rempli 2 fiches pour participer à des concours (je ne sais plus pour quelles boîtes ^^), en attendant la session de 11h…

images

Ces 2 jours (sur 3) de congrès ont (surtout pour moi) été l’occasion d’une IRL géante avec une chouette équipe de Twittos. Isabelle Cibois-Honnorat (@ICH8412), présidente du conseil scientifique, a notamment fait un super discours d’ouverture, qui succédait à un autre, très amusant et inspiré également, du génial Paul Frappé (désormais président du Collège de Médecine Générale). Ces discours sont arrivés… en retard, parce qu’il a fallu attendre la ministre de la santé entre deux.

Ca m’a amusé et surpris… Paul Frappé n’est pas vraiment un inconnu : d’ailleurs, le Pr Agnès Buzyn était présente à ses côtés en 2018 ! ^^

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Autant le discours de Paul Frappé était inspiré, autant celui de la ministre était insipide (désolé…). Il n’y avait aucune réponse aux interrogations soulevées. Le point culminant à mon sens a été le « souvenir du médecin qui a augmenté son activité avec un assistant », comme ces fausses anecdotes qu’inventent les vendeurs d’ebooks sur internet.

Du coup, je me suis demandé qui écrivait de tels discours, qui pouvait être assez déconnecté pour proposer cela au CMGF, et j’ai fait un tour sur le cabinet du ministère de la santé ^^ :

  • Dircab : M. Raymond LE MOIGN (DG Toulouse, déjà présent avec Marisol Touraine)
  • Dircab adjoint, santé : M. Yann BUBIEN (DG Angers, déjà présent avec Roselyne Bachelot)
  • Dircab adjointe, solidarités : Mme Aude MUSCATELLI (administratrice civile, ENA/ENS)
  • Dircab adjointe : Mme Marie DAUDÉ (ENA, Sciences Po)
  • Cheffe de cabinet : Mme Marie ARGOUARCH (ENA, institut d’études politiques)
  • Conseiller budgétaire et finances sociales : M. Laurent HABERT (DG Caisse des Mines, DG ARS Alsace, déjà présent sous Xavier Bertrand)
  • Conseillère : Mme Laëtitia BUFFET (ENA, Sciences Po)
  • Conseiller : M. Grégory EMERY (médecin de santé publique)
  • Conseillère communication : Mme Isabelle JOURDAN (IEP, sciences de l’information et de la communication)
  • Conseillère parlementaire : Mme Margaux BONNEAU (Sciences Po)
  • Conseillère : Mme Valérie MAZEAU-WOYNAR (médecin de santé publique)

Oui, voilà, donc 2 médecins de santé publique sur 11 membres du cabinet de la santé et des solidarités ; aucune autre spécialité représentée (pas même, je ne sais pas, médecin généraliste ?) ; aucun autre professionnel de santé (pas même, je ne sais pas, infirmier ?). Et ça n’est pas une exception, par exemple le ministère de l’agriculture n’a aucun agriculteur… (quoique les profils me semblent un peu plus variés que pour la santé quand même…) Je m’interroge sur qui fait le lien entre le « terrain » de la santé quotidienne et la ministre, avec un tel cabinet :/ (Et si ça n’est pas le cabinet, à quoi sert un cabinet ?) Il ne faut pas s’étonner de passer après un discours ovationné, lire un texte aussi convenu que la place de Jean-Jacques Goldman parmi les personnalités préférées des Français… et ne récolter que des applaudissements respectueux.

Sinon, j’ai découvert (et tweeté) des trucs sympas pendant ce congrès, notamment lors de la session « médecine militaire » (la vie des médecins sous-mariniers par exemple). Voici un résumé de mes quelques threads ; il y en a beaucoup moins qu’au congrès CNGE2018, probablement à cause de mes retards matinaux en fait…

Ce congrès a aussi été l’occasion de 2 présentations. Je m’y suis pris, là aussi, en retard… ^^
J’ai globalement mal préparée la première, sur ma thèse de science, parce que je ne voulais pas en donner une vision déformée : mon « résultat principal » (d’intérêt) à mon sens est la méthodologie employée, les limites et difficultés d’interprétation de telles études… Et cela n’était pas tellement possible en 8 minutes. Cette présentation a été « ambassadée » et fera l’objet d’une communication courte dans Exercer par Sophie Sun (qui m’avait déjà interviewé par téléphone il y a quelques années sur les blogs médicaux pour un mémoire de master, le monde est petit ^^). On verra ce qui en ressort !
Le deuxième présentation était sur #DocsTocToc, et j’ai pu faire ça la veille et le matin dans le train ; c’était simple et ludique, et ça a été apprécié par un véritable fan-club posté dans la salle 😀 (Merci à vous, c’était fun ^^)

Sinon, j’ai aussi été surpris pendant ce congrès par l’engagement de la HAS et de l’ANSM sur le hashtag #MonHariboMonChoix ! Ils sont un peu en retard pour se prononcer sur ce sujet, mais quelle audace en plein congrès !

Enfin, j’ai profité du week-end avec ma Chérie… Et le lundi matin, j’ai appris que parmi les 2 fiches remplies pour des concours le vendredi (à cause du retard post-Dumbo), j’avais gagné un iPad. C’est la suite logique mais très plaisante d’un nombre incalculable de concours perdus pendant 33 ans ! ^^

Comme quoi, parfois, ça a du bon d’être en retard.

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[FMC] Fiche constipation

Posté le 2 avril 2019
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Après la colopathie fonctionnelle la semaine dernière, voici ma fiche « constipation » (finie pour vous à 23h20 hier… au lieu de faire mes présentations du CMGF ><). Les problèmes de caca et de ventre sont quand même assez importants, c’est bien d’avoir un plan à peu près clair et c’est bien pour ça que j’ai (enfin) fini par me faire des fiches !

Celle-ci est personnelle, avec des conseils pour ne pas oublier certains points, et éviter d’aller trop vite aux « autres laxatifs » (lubrifiants, etc.) qui sont à mon sens banalisés chez les personnes âgées. Comme toujours, la fiche est libre, vous pouvez la réutiliser comme bon vous semble, dans votre logiciel ou ailleurs ; elle est très inspirée par les Vidal Recos, les RCP des laxatifs, mes habitudes personnelles, et la fiche conseil du CREGG à nouveau. Il n’y a pas un gros boulot de recherche personnelle sur ces 2 fiches, c’est vraiment de la mise en forme pour faire des prescriptions personnalisées (en supprimant beaucoup de lignes à chaque fois que je l’utilise !)

Il s’agit d’une fiche sur la constipation : il faut évidemment penser à exclure les diagnostics différentiels et y repenser régulièrement (les pathologies digestives d’installation progressive commencent souvent comme des constipations).

Je suis preneur de tout commentaire pour amélioration ou tout retour d’utilisation 🙂

 

DIAGNOSTIC : 

– Constipation = « insatisfaction » = « trop rare, trop peu, trop difficile, trop dur… » 

– Constipation chronique (Rome II) : 2 critères (< 3 selles/semaine, selle dures avec évacuation incomplète, effort excessif, nécessité de manipulation difficile) x 12 semaines/an

– Dyschésie (constipation distale) : difficultés à vider l’ampoule rectale (lésions anales ou troubles fonctionnels, nécessitant un avis spécialisé, pour manométrie, défécographie, EMG…)

PENSER À : 

– Arrêt des facteurs déclenchants non médicamenteux : 

— immobilisation, voyage,

— réduction de l’alimentation, 

— changement des conditions (partage de WC, etc.), 

– Arrêt des facteurs déclenchants médicamenteux : 

— opioïdes et dérivés (anti-tussifs à la codéine, ralentisseurs du transit type lopéramide…) 

— anticholinergiques (contre l’hyperactivité vésicale, anti-H1, amitryptiline…)

– Fécalome (fausses diarrhées, notamment chez les personnes âgées) : arrêt des anti-diarrhées, intérêt des laxatifs osmotiques voire de contact (macrogol, voire EDUCTYL)

– Si présent dès l’enfance : innervation colique (maladie de Hirchsprung), morphologie (atrésie / sténose / mégadolichocôlon) 

– Si ancien : penser à dépendance aux laxatifs (stimulants), voire maladie des laxatifs

– Trouble endocrino-métabolique : K+, calcémie et albuminémie, TSH

– Affections rectocoliques ou péritonéales : NFS (saignement occulte) + poids + test immunologique fécal ;

– Rectosigmoïdoscopie/coloscopie si > 45 ans, polypes ou CCR au 1er degré, anémie, amaigrissement, rectorragies ou modification récente

– Affections neurologiques : atteinte médullaire, SEP, maladie de Parkinson 

 

CONSEILS : 

– Pratiquer une activité physique régulière

– Horaire régulière pour aller à la selle ; ne pas attendre en cas de sensation de besoin ; respecter une durée suffisante ; surélever les pieds lors de la défécation à l’aide d’un petit tabouret. 

– Boire suffisamment (au moins 1,5 litre d’eau, potage, etc. par jour) ; varier les eaux de boisson, mais favoriser régulièrement une eau riche en magnésium (Contrex ou Badoit = 85 mg/l ; Quézac = 95 mg/l ; Hépar = 120 mg/l ; Rozana = 160 mg/l) 

– Augmenter les fibres, de façon progressive (pour éviter un ballonnement lié à la fermentation), pour atteindre 30 g par jour environ : céréales complètes, fruits secs, légumes secs ; fruits et légumes frais (pruneaux), ou compléments alimentaires (psyllium) ; en cas de ballonnement lié à l’augmentation des fibres, bien boire et privilégier des fibres solubles (psyllium).

– Si insuffisant : introduire du son d’avoine dans l’alimentation, de façon répartie en 2-3 prises par jour et en augmentant de façon progressive sur 10 jours (pour limiter les ballonnements) : par exemple, pain Jac Son ou Turner Son ou Spécial complet (jusqu’à 6 tranches par jour), All Bran’s de Kellogs (jusqu’à 40 g/jour), son en paillette type « Cereal » (jusqu’à 20 g/jour) ou pain frais au son d’avoine (le son de blé est assez irritant et souvent moins bien toléré)

SI PERSISTANCE MALGRÉ LES CONSEILS, ENVISAGER UN LAXATIF DE LEST :

– Fibres alimentaires : cf. supra (conseils alimentaires)

– Mucilages : psyllium (graine), sterculia (NORMACOL gomme) 

NB : psyllium à préférer à ispaghul SPAGULAX qui est à risque de bézoard

PSYLLIUM IPHYM GRAINE ENTIERE 100G

1 cuillère à café par jour pendant 3 jours (dans un verre d’eau, de jus, une soupe, compote, etc.)

puis 1 cuillère à café 2 fois par jour pendant 3 jours 

puis 1 cuillère à café 3 fois par jour pendant 3 jours 

puis 1 cuillère à soupe 1 fois par jour pendant 3 jours 

puis 1 cuillère à soupe 2 fois par jour pendant 3 jours 

puis 1 cuillère à soupe 3 fois par jour ensuite.

Arrêter la progression en cas d’efficacité complète obtenue avant. 

En cas de ballonnement, diminuer la dose ou ralentir la progression (cf. fiche colopathie)

OU

Sterculia gomme 62 g/100 g granulé en vrac ( NORMACOL )

1 cuillère-mesure par jour pendant 3 jours après le repas, 

puis 1 cuillère-mesure 2 fois par jour pendant 3 jours

puis 1 cuillère-mesure 3 fois par jour ensuite.

Arrêter la progression en cas d’efficacité complète obtenue avant. 

En cas de ballonnement, diminuer la dose ou ralentir la progression.

SI PERSISTANCE, ENVISAGER UN LAXATIF OSMOTIQUE (APPEL D’EAU) :

– Macrogol : macrogol (FORLAX), macrogol + bicarbonate de sodium, potassium, sodium (MOVICOL)

NB : macrogol à préférer aux polyols (fermentation et réabsorption = ballonnements, flatulences, apport calorique, et efficacité < macrogol) : lactulose (DUPHALAC), lactulose + paraffine/vaseline (MELAXOSE), 

Macrogol 4000 10 g sachet ( MACROGOL 4 000 )

1 à 2 sachets le matin à dissoudre dans un verre d’eau, en cas de constipation malgré : 

– augmentation des fibres (son, pain complet, céréales), fruits, légumes, crudités

– eau riche en magnésium (Hépar…) 

– activité physique

SI PERSISTANCE, ENVISAGER UN AUTRE LAXATIF SELON LA CLINIQUE (DE FAÇON COURTE, OCCASIONNELLE, APRÈS ÉCHEC DES PRÉCÉDENTS…) : 

LAXATIFS DE CONTACT (stimule la muqueuse rectale… risque de dépendance) : 

– bicarbonate de sodium et tartrate acide (EDUCTYL suppo), suppositoire à la glycérine, bisacodyl (DULCOLAX suppo)

(attention à ne pas confondre NORMACOL lavement et NORMACOL gomme…)

Potassium tartrate + bicarbonate de sodium 1,15 g/0,7 g suppositoire ( EDUCTYL Adulte )

1 suppositoire quelques mn avant l’heure choisie de l’exonération.

OU LAXATIFS LUBRIFIANTS (lubrifie… CI si trouble de déglutition ou mobilité oesogastrique, avec risque de pneumopathie lipoïde) :

– paraffine (LANSOYL), paraffine + lactulose (MELAXOSE)

Paraffine huile 78,23% gel oral ( LANSOYL FRAMBOISE )

1 cuillère à soupe 1 à 3 fois par jour à distance des repas pendant 1 à 15 jours.

Ne pas s’aliter dans les 2 heures suivant la prise.

SI PERSISTANCE, ENVISAGER UN LAXATIF STIMULANT (contre-indiqué si insuffisance cardiaque, doit être court car risque de maladie des laxatifs) : 

– bisaocdyl (DULCOLAX cp), bourdaine + cascara + fucus (dragées Fuca)…

SI PERSISTANCE, REVOIR LE DIAGNOSTIC DE CONSTIPATION (CF. SUPRA)

Hors AMM, sont parfois utilisés les laxatifs de préparation aux examens coliques : COLOPEG (mauvais goût), XPREP (au caramel ; 1/2 sachet), CITRAFLEET…

 

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[FMC] Fiche « troubles digestifs et colopathie »

Posté le 26 mars 2019
par

Pour moi, certains symptômes ou pathologies peuvent devenir des casse-têtes en médecine générale… Je pense aux pathologies qui gênent et traînent (ce qui n’est pas trop tolérable à notre époque d’immédiateté) : ça passe par le rhume, la coiffe des rotateurs, les épicondylites, lombalgies, ou les « colopathies » (et autres inconforts digestifs).

Ces problèmes peuvent devenir des casse-têtes lorsque le patient reconsulte en disant « ça ne marche pas ». Le but est à la fois (à mon sens) de proposer/négocier un traitement (médicamenteux ou non) qui puisse être efficace, sans faire n’importe quoi, et en ayant un raisonnement à peu près cohérent à chaque fois que le même problème se présente…

Et pour ça, rien de tel que se faire des fiches pour proposer des « réponses graduées ». C’est ce que je vous propose aujourd’hui avec la fiche « colopathie / troubles digestifs ».

La fiche est évolutive : je propose initialement les conseils non médicamenteux, puis en cas d’échec, je propose la suite, etc. (je n’imprime pas l’ensemble pour donner au patient donc).

Elle est principalement issue des 3 sources suivantes (peu de littérature scientifique pour cette fiche à l’heure actuelle – mais si vous avez des infos plus fiables, ou tout autre commentaire, je suis extrêmement preneur ^^) :

  • https://www.cregg.org/espace-patients/nutrition/motricite-et-nutrition-2/
  • https://www.passeportsante.net/fr/Nutrition/Dietes/Fiche.aspx?doc=diete-fodmap
  • http://francoistournay.fr/fodmap/

Comme d’habitude, la fiche sous cette forme est libre ici ; comme elle est quand même pas mal reprise des 3 sources ci-dessus, je vous invite à les citer si vous la reprenez pour un usage autre que pour vos patients… 🙂

 

Allez c’est parti ! Cette fiche part du principe qu’on est sur un « inconfort digestif / ballonnement / colopathie fonctionnelle ». Evidemment, il faut également envisager au début et en cas d’échec les diagnostics différentiels (dont les cancers colo-rectaux, les troubles du comportement alimentaire qu’on peut aborder avec le questionnaire SCOFF, etc.).

 

NIVEAU 1 : CONSEILS

EN CAS D’INCONFORT DIGESTIF (plénitude gastrique dès le début du repas, éructations, nausées… = 10 % de la population ; ballonnements = 30 %)

– Limiter les vêtements trop serrés au niveau de la taille

– Si possible, faire 3 repas à heures fixes dans des conditions de confort (à l’écart du bruit et de la télévision)

– Prendre le temps de manger, bien mâcher

– Eviter la prise du même aliment en excès

– Eviter de boire à la paille

– Boire environ 1,5 litre de liquide par jour (sans se priver mais pas en excès)

– Limiter les boissons gazeuses, les chewing-gums, le café, l’alcool, le tabac

– Limiter les repas abondants, les plats épicés, 

– Limiter les aliments riches en polyols (chewing-gums, bonbons, produits allégés et 0%…)

– Limiter les repas riches en graisse :

— éviter les graisses cuites (préférer l’huile d’olive et le beurre cru), 

— éviter les oeufs fris et omelettes (privilégier les oeufs à la coque, pochés ou durs), 

— éviter les viandes en sauce, abats, gibiers, charcuteries (privilégier les viandes rouges ou blanches grillées, rôties, bouillies ou le jambon blanc)

— éviter les poissons fumés ou marinés dans l’huile (privilégier les poissons grillés, au cours bouillon ou en papillote)

 

EN PLUS, EN CAS DE BALLONNEMENTS (30 % de la population) 

– Corriger un éventuel trouble du transit sous-jacent (constipation, diarrhée), une prise de poids récente

– Pratiquer une activité physique régulière (améliore le transit des gaz)

– Limiter l’excès de fibres : céréales (pain au son, pain complet, céréales…), fruits et légumes secs, crudités, légumes fibreux (choux, choux-fleurs, brocolis…), féculents (pois, haricots, fèves, lentilles, couscous…)

– Essayer de voir si certains aliments augmentent les douleurs (produits lactés, etc.) : par exemple, remplacer les céréales classiques par des produits à base de farine d’avoine, maïs ou riz ; limiter les pâtes de blé et le couscous et privilégier le riz, quinoa, millet ou sarrasin

 

NIVEAU 2 : EN CAS D’ÉCHEC : 

– Arrêter les aliments riches en lactose pendant au moins 2 semaines (test) : lait, produits laitiers (yaourts), fromages (notamment frais ou à pâte molle), crème, glace… 

– En absence d’amélioration à 2 semaines, il est inutile de poursuivre ce régime d’exclusion

 

NIVEAU 3 : EN CAS D’ÉCHEC :

OPTIFIBRE PDR BTE 125G (gomme du guar)

1/2 cuillère matin et soir. 

En augmentant progressivement jusqu’à 3 cuillères par jour (maximum). 

Pendant 1 mois.

 

NIVEAU 4 : EN CAS D’ÉCHEC, RÉGIME FODMAPs (glucides Fermentiscibles : Oligosaccharides tels que fructane et galactans, Disaccharides tels que lactose, Monosaccharides tels que fructose en excès, And Polyols tels que sorbitol, mannitol, xylitol et maltitol). Ce régime peut être accompagné par un(e) diététicien(ne). 

Etape 1 – Pendant 2 à 6 semaines, éliminer tout FODMAPs jusqu’à disparition des symptômes : 

— fructanes : 

—– fruits (pomme, melon, pêche, brugnon, abricot, nectarine, kaki, figure, datte, pruneaux, grenade), 

—– légumes (ail, oignon, échalote, vert du poireau, champignon, salsifis, choux de Bruxelles, fenouil, aubergine, asperges, betterave…), 

—– céréales (blé, seigle, orge, kamut ; notamment pâtes, biscuits, couscous, barres de céréales) ; 

—– divers : chicorée, pissenlit, inuline, pistaches

(remplacer les céréales classiques par des produits à base de farine d’avoine, maïs ou riz ; limiter les pâtes de blé et le couscous ; privilégier le riz, quinoa, millet ou sarrasin)

— galactans : 

—– légumes (courges, betteraves, pois, choux de Bruxelles), 

—– oléagineux (noix de cajou, pistaches), 

—– légumineuses (pois chiches, haricots rouges, lentilles, fèves…), 

—– divers : soja, cacao en grande quantité, condiments (houmous, tzatziki, ketchup, pesto, sauces et épices avec ail et oignons)

— fructose : 

—– fruits (cerises, tomates séchées ou concentrées, coing, figue, goyave, mangue, melon, pomme, poire, nectars de fruits, fruits en conserve, confitures), 

—– légumes (asperge, coeur d’artichaut, pois sucrés), 

—– produits sucrés (sirop de maïs, miel, fructose, bonbons), 

—– alcool (vins liquoreux, rhum, liqueur et porto)

— disaccharides (lactose) : lait de vache et chèvre ; fromages frais, crème, yaourt

— polyols : 

—– fruits (abricot, avocat, cassis, cerise, melon, mûre, prune, pruneaux, pêche, pomme, poire, noix de coco, litchi, nash, nectarine), 

—– légumes (champignon, choux-fleu, pois, maïs sucré, choux de Bruxelles, céleri), 

—– produits sucrés (chewing-gums, bonbons et chocolats sucrés), 

—– produits avec les édulcorants sucrants suivants : sorbitol (E420), mannitol (E421), isomalt (E953), maltitol (E965), lactilol (E966), xylitol (E967), érythritol (E968), polydextrose

– Donc que manger ? 

— fruits à faible teneur en fructose (O/M) à la fin du repas ; pas en prise isolée dans la journée : agrumes (orange, citron, clémentine, pamplemousse – hors interaction médicamenteuse), fuits exotiques (ananas, banane, fruits de la passion…), baies et fruits rouges (fraises, framboises, canneberges, groseilles, etc.), melon, kiwi, raisin ; on limite les jus de fruits à 125 ml (1/2 verre) ; limiter les fruits et légumes séchés

— légumes à faible teneur en fructose et riches en amidon (O/M) : pomme de terre, patate douce, salade (laitue, cresson, mâche, endive…), choux (frisé, brocoli, savoie…), poireaux, tomates, carottes, courgettes, épinards, courges, fèves, haricots…

— produits laitiers pauvres en lactose (D) : laitages sans lactose, « laits » ou yaourts végétaux (amande, riz, soja, coco – attention, ne convient jamais aux nourrissons !), fromages vieux (cheddar, parmesan, gouda), fromages et laitages de brebis, crème fouettée, crème de coco

— céréales faciles à digérer : pain au levain, pain sans gluten, quinoa, riz et dérivés (galettes de riz, pâtes de riz, craquelins…), maïs et dérivés (tortilla, maïzena, polenta), sarrasin, millet, sorgho, farine d’avoine… 

— éventuellement, sucres pauvres en fructose (O/M) et polyols (P) en quantité raisonnée : sucre blanc, cassonnade, confiture sans fructose, sirop d’érable, chocolat, stévia (2 sachets par jour), sucralose

— viande, volaille, poisson, tofu, thé, tisanes, épices et condiments (sel, poivre, basilic, gingembre, menthe, origan, thym, persil, romarin… éviter ail et oignon), huiles végétales (olive…)

— se méfier des produits à 0 % ou allégés (riches en polyols) 

Etape 2 – Evaluer l’efficacité

– Si le régime n’est pas efficace à 6 semaines, il est inutile de poursuivre ce régime d’exclusion.

– Si le régime est efficace (dès 2 semaines), il faut ensuite réintroduire les aliments pour éviter les restrictions inutiles et dangereuses, et connaître les quantités qu’il est possible de consommer sans symptôme

Etape 3 – Tests de réintroduction 

— réintroduire un groupe alimentaire par semaine (en testant 2 à 3 fois par semaine, avec une journée de repos entre chaque)

— réintroduire en dehors des repas habituels pour bien identifier les symptômes (à jeun ou 2 heures avant un repas) 

— réintroduire en augmentant graduellement la quantité en arrêtant dès l’apparition de symptôme modéré,  

— si les symptômes réapparaissent, réintroduire après leur disparition en essayant de diminuer la portion de moitié ; si les symptômes ne réapparaissent pas, l’aliment peut être réintroduit entièrement

Par exemple : 

— semaine 1 : réintroduction d’un polyol fruit : 3 mûres le lundi, surveillance le mardi – 5 mûres le mercredi, surveillance le jeudi – 10 mûres le vendredi, surveillance le week-end 

Si les symptômes réapparaissent le samedi, noter que la consommation de 5 mûres est possible sans symptôme. Si les symptômes ne réapparaissent pas, réintroduire sans limitation. 

— semaine 2 : réintroduction d’un autre polyol légume : 1 tasse de champignon ou céleri (100 g) le lundi, 2 tasses le mercredi, 3 tasses le vendredi… 

— semaine 3 : réintroduction du lactose : lait (250 ml) ou yaourt (200g)

— semaine 4 : réintroduction du galactan : petits pois ou fèves

— semaine 5 : réintroduction du fructane : baguette ou couscous ; dattes ou melon

— semaine 6 : réintroduction du fructose : miel (5 ml) ou mangue

 

NIVEAU 5 : à ce stade, éventuellement, on peut tenter le pro-biotique…

ALFLOREX SYMBIOSYS GELULE 30

1 gélule par jour pendant 40 jours.

 

NIVEAU 6 : SI PERSISTANCE, TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE :

A nouveau, il faut ré-envisager les diagnostics différentiels ! 

Mébévérine chlorhydrate 200 mg comprimé 

1 comprimé 2 à 3 fois par jour avant les repas avec un grand verre d’eau.

ou

Pinavérium bromure 100 mg comprimé 

1 comprimé matin et soir au milieu des repas avec un verre d’eau. Maximum 3 comprimés par jour.

ou éventuellement

Alvérine citrate + siméticone 60 mg/300 mg capsule ( METEOSPASMYL )

1 capsule 2 à 3 fois par jour au début des repas ou au moment des douleurs.

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